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摘要：刺络拔罐作为中医药疗法中的特色疗法，在治疗卒中后肩手综合征中发挥着重要的作用。本文将有关刺络拔罐疗法治疗卒中后肩手综合征的文献进行搜集整理，从刺络拔罐的工具、部位、出血量、频次等方面进行分析，以期为临床及科研提供参考。 关键词：刺络拔罐；卒中；肩手综合征 中图分类号：R743.3；R242 文献标志码：A DOI：10.16440/J.CNKI.1674-8166.2022.01.02 我国新发卒中患者 200万/年，已成为我国居民首位死因[1]。随着现代诊疗技术进步，脑血管疾病的病死率逐步下降，但 70%~80%的卒中患者会遗留不同后遗症[2]，卒中后肩手综合征为其常见并发症，多发于卒中后 3 d~6个月，其发病率为 12.5% ~70.0%[3]。主要表现为患肩痛、手肿胀，以及被动屈曲疼痛，甚至手部肌肉萎缩、手指挛缩，既增加患者痛苦，又影响上肢功能的康复进程，严重妨碍患者的日常生活活动能力。刺络拔罐作为特色中医药疗法中的一种，在卒中后肩手综合征的治疗上也起到了一定作用。本文将有关刺络拔罐疗法治疗卒中后肩手综合征的文献进行搜集整理，从刺络拔罐的工具、部 位、出血量、频次等方面进行分析，以期为临床及科研提供参考。 1 刺络操作 操作工具上，除2篇文献未描述放血工具[4-5]，1篇文献采用三棱针或梅花针[6]，1篇文献采用一次性静脉输液针[7]外，其余文献均采用三棱针刺络放血，其中文献[8-9]具体描述为细三棱针。可见在肩手综合征的治疗上，仍沿用古籍文献中的三棱针工具为主。刺络方法上，除梅花针叩刺使用，4篇文献未描述刺络方法[4-5,10-11]，3篇文献采用点刺或挑刺[8-9,12]，其余均点刺放血。在刺络深度上，除文献[4]有描述深度1~2 mm、文献[7]0.2~0.3寸及文献[13]2~3 mm 外，其余文献均无刺络深度描述。在刺络次数上，12 篇文献为 3~5 次[3,7-9,12-19]，1 篇文献为 4~7 次[20]，其余均未描述。见表 1。
因此，在刺络工具的选择上，由于三棱针操作简单，耗时短，刺络时可挑刺、散刺、点刺 3~5下，带给患者疼痛少，且可根据病情需要，能通过改变刺时的力度及露出的针尖长度而控制进针深度，从而可控制出血量，在临床上最为常用。而梅花针一般为五头或七头，叩刺至皮肤潮红或出血，则需要10叩以上，相比三棱针则操作繁琐，且进针深度上则不容易控制，使患者在叩刺时感觉到的疼痛比三棱针强烈，但却能够增加刺络面积，对于需要放血量多的病症，则更为适用。同时，在叩刺的过程中，通过不断在病变反应点或穴位处叩击，能够起到激发经气的作用。但对于两种针法的疗效优劣，临床上则未见相关分析研究。 2 刺络部位 23篇文献共选28穴，其中，经穴24穴91次、经外奇穴 3穴 10次，以及阿是穴 13次。见表 2。
可见，在治疗中多使用经穴和阿是穴。经穴中肩髃、曲 池等阳经穴位多用，尤其是阳明经穴位，而三阴经穴 则 较 少 用 ；阿 是 穴 中 ， 8 篇 文 献 取 肩 部 压 痛点[10-11,13,20-22]或不同运动方向的最痛点[7,23]作为阿是穴；对于手肿胀则取手背肿胀最高处刺络拔罐[10- 11,13,18]，或取八邪刺络放血[3,9,12,15-16]。在研究中，选穴数量为1~16 个穴位不等，但每次刺络拔罐所用穴位则为1~8穴。其中，文献[5]为不同穴组刺络和拔罐交替进行，文献[6]主要取穴位或附近瘀阻明显的血络刺络拔罐。 由于卒中后肩手综合征伴有肩痛、手肿胀、手 痛，因此，在刺络拔罐部位选择上，除了骨节突出处、肌肉浅薄处不容易拔罐外，多以痛处为腧，选取肌肉丰厚处的穴位或有皮络病变的部位 （有诸内必形诸外） 作为主要刺络拔罐处，而对于不能拔罐之处，如八邪、十宣等，则只能单纯采用刺络放血，或以手挤压增加出血量。穴位选择上仍以手阳明经穴为主，这与古代“治萎独取阳明”理论相符合，但卒中后期，患者肌张力增高时，可选取三阴经穴位、高张力的肌腱 （肌腹） 处刺络拔罐，对于张力的降低，则能取到较好的效果。 3 拔罐操作与出血量 拔罐操作上，除文献[22]外，均采用闪火拔罐，除文献[7]描述为玻璃罐，文献[22]描述为抽气罐外，其 余文献对所用罐具 （如玻璃罐、竹罐等） 均未具体描 述 。在 留 罐 时 间 上 ， 6 篇 文 献 未 描 述 留 罐 时间[4,10- 11,21- 22,24]，其余留罐时间为 1~15 min。其中， 2篇文献为1 min[15-16]，2篇文献为 3~5 min[7,13]，1篇文献为 5 min[17]，3 篇文献为 5~10 min[18-20]，3 篇文献为 10 min[14,23,25]，6篇文献为 10~15 min[3,5-6,8-9,12]，可见留罐5~10 min较常用。在出血量上，从2~30 mL不等。其中，4篇文献未描述出血量[4- 5,23,25]，2 mL[24]、 2~3 mL8]、2~4 mL[20]、 3~8 mL[6]、 3~10 mL[7]、 5~10 mL[22]和 50 mL以内[14]各 1篇，3 mL 2篇[18-19]， 2~5 mL[13,17,21]和 3~5 mL[9-11]各 3 篇 ， 15~30 mL 4 篇[3,12,15- 16]。可见，出血量多控制在 2~5 mL。见 表 3。
虽然搜集到的多数文献未具体描述拔罐所采用的罐子材质，但目前临床中常用的闪火拔罐仍多为玻璃罐。相比竹罐来说，如果罐体沾染血迹，玻璃罐还具有容易清理消毒的便利。竹罐因竹纤维之间存留的血迹不容易清理，故临床少采用。另外，抽气罐也具有容易清理的特点，但与竹罐、玻璃罐相比，少了闪火形成的负压，而是人工抽吸形成的负压，二者是否有机制上的差别，尚未见研究。 在留罐时间上，研究文献多有不同，常规来说，留罐时间短，所拔出的血量相应会少，出血量会随着留罐时间的延长而增加。但人体伤口处存在自凝血机制，不会随着拔罐的时间延长而无限制出血。因此，研究文献多留罐 5~10 min是否与此时间内患者出血停止有关，未见描述。而出血量的多少是否对疗效有影响尚待深入研究。 4 治疗频次及疗程 治疗频次为 1次/d至 3次/周不等。2篇文献未描述频次及疗程[15-16]，4篇文献为 1次/d[8,17,21,24]，1篇文献为 1~2 次/周[5]，2 篇文献为 2 次/周[4,6]，11篇文献3次/周 （隔日 1次） [7,9-13,18-20,23,25]。可知，隔日 1次的治疗频率最常用。疗程描述中，除2篇文献无疗程描述[15-16]外，总次数上，2篇为 4次[5-6]，2篇为 6 次[13,18]， 2 篇为 8 次[4,22]，1 篇为 9 次[9]，1篇为10次[23]，8篇为12次[3,7,10-12,14,19-20]，2篇为 20次[17,24]，2 篇为 24 次[8,21]， 1篇为36次[25]，平均13.10次；治疗总时间为2~12周，其中，4 篇为 2 周[6,14,18,23]，2 篇为 3 周[5,9]， 14 篇 为4 周 [3- 4,7- 8,10- 12,14,17,19- 22,24]， 1 篇 为 12 周 [25]， 平 均4.10 周。见表 4。
因此，研究中可将隔日 1 次，总治疗次数 13 次及总时间 4周作为研究模板。因为相比针灸来说，刺络拔罐的创伤稍大，刺络处的伤口需要一个愈合调理的过程，其次，刺络拔罐具有一定的效应时间，但效应能维持 1 d还是 2 d或更长时间，未见相关研究。再者，假如每日在同一部位刺络，或许会留下疤痕结节之类，影响外观。虽然在同一部位不便于每日刺络拔罐操作，但可根据治疗需要，刺络拔罐时选取不同穴位隔日交替进行。另外，刺络拔罐的治疗频率、总次数和总时间等因素是否有不同差异有待后续研究。 5 评定方式 在肩手综合征的疗效评定中，除 3 篇文献[4,18,22] 外，均采用有效率 （患侧关节疼痛、手肿胀等指标） 作为评定标准，结果显示有效率均在 80%以 上，其中王田等[6]采用中药熏洗结合刺络拔罐疗法的有效率最高为 98%。除 6 篇文献未单独评定患肢疼痛[6,9,17,19-20,24]外，2 篇文献采用简式 McGill疼痛问卷评定患肢疼痛[10-11]，其余均采用视觉模拟量表评定。有 10篇文献单独评定手肿胀疗效，文献[22]采用 排 水 体积法评定，9 篇文献采用肿胀等级法评定 [3,7,10- 13,15- 16,18]。12 篇 文 献 评 定 了 上 肢 运 动 功能[3-5,7,12-16,21,23,25]，2 篇文献评定了肩关节活动度[4,23]， 3篇文献评定了日常生活活动能力[3,12,25]，1篇文献进行了神经功能缺损程度评定[25]。见表 5。
由此可见，肩手综合征评定中，患肢关节疼痛、手肿胀和上肢运动功能是较常采用的评定方式，同时也表明，疼痛和肿胀是肩手综合征中的主要症状。但刺络拔罐的评定方式多为主观指标，对于刺络拔罐治疗卒中后肩手综合征机制的研究尚需跟进。 6 讨 论 综上所述，卒中后肩手综合征主要表现为患肩痛和手肿胀，对患者的早期康复产生了较大阻碍，影响其日常生活能力的改善。中医认为，肩手综合征的病机主要是气虚血瘀、阴阳失调、脉络瘀滞等，因“不通则痛、不通则肿”，气血循行不畅，甚则不通，瘀滞拥堵，从而产生疼痛、肿胀。正如《针灸甲乙经》 云“偏枯，臂腕发痛，时屈不能伸”。而刺血拔罐疗法遵循“菀陈则除之”理论，通过刺激皮表，使“血出邪尽，血气复行”，以达祛瘀活血、通经止痛的目的，手、腕、臂等关节的活动功能自然恢复，并且以血调气，进而调整和恢复脏腑气血功能。现代医学认为，此法可通过局部出血，形成自血疗法，促使局部血管扩张，血管的渗透性增强，局部血液循环改善、组织代谢增强，从而促进静脉淋巴回流，以及水肿和无菌性炎症吸收，以及化学致痛物质排出，从而减轻疼痛、肿胀[26-27]。 通过本文的总结分析发现，刺络拔罐疗法治疗卒中后肩手综合征，多采用三棱针轻浅点刺 3~5次，挑刺法少用，以及梅花针、一次性注射器针头等放血工具则少用；取穴则以阳明经穴 （多取患肩处穴位） 和阿是穴为主，而对于手肿胀不便拔罐处，则多用刺络后挤血的方法，间接表明肩手综合征中肩痛的发生率高，也说明了研究者对手肿胀的重视程度不够；根据临床常规，推测治疗中多采用玻璃罐（容易清洗）作为拔罐工具，留罐时间多为5~10 min，出血量多控制在 2~5 mL；治疗频次上隔日 1 次常用，总次数在 13 次左右，总疗程 4 周左右，此数据是否是最优有待进一步研究；评定方式上多采用有效率评价，结果表明，刺络拔罐疗法治疗卒中后肩手综合征的有效率均在 80%以上，效果较好，其中部分文献也对肩痛、手肿胀、上肢运动功能等具体指标做了评价，也具有较好的疗效。虽然刺络拔罐疗法在治疗卒中后肩手综合征中具有较好的疗效，但也存在着不足之处，如刺络次数、刺络深度、留罐时间、出血量等不同指标下的疗效有无差异，哪种组合为最优组合，未见相关研究。因此，在刺络拔罐治疗卒中后肩手综合征上可进行广泛的临床应用研究，以及作用机制的深入研究，同时对不同刺络方式、选穴拔罐方式和时间、出血量、治疗频率等有无疗效差异可进行探索研究。本文整理文献的过程中，可能未搜索到全部相关文献，所获结论或不全面，有待进一步搜集整理归纳。 参考文献 [1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会神经康复学组, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国脑卒中早期康复治疗指南[J]. 中华神经科杂志, 2017, 50(6):405-412. [2] 樊文朝, 崔晓, 黄春水, 等. 康复结对指导模式对脑卒中患者患肢功能及日常生活活动能力的疗效[J]. 中国康复理论与实践, 2018, 24(9):1099-1102. [3] 郭建军. 刺络放血法治疗中风后肩手综合征的临床疗效观察[D]. 长沙:湖南中医药大学研究生论文集, 2009:6-8. [4] 詹桂玉, 赵明华, 于海龙. 放血疗法结合温针治疗卒中后肩手综合征的效果分析[J]. 中医临床研究, 2016, 8(11):36-37. [5] 王卫强, 蔡丽梅, 李丽. 放血配合拔罐治疗卒中后肩手综合征40例[J]. 中国民间疗法, 2010, 18(12):27-28. [6] 王田, 邢舒恒, 刘更. 中风熏洗方配合放血疗法治疗脑梗死后肩手综合征疗效观察[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 19(31):3417-3418. [7] 马亚平. 醒脑开窍针刺法配合刺络拔罐治疗中风后肩手综合征Ⅰ期的临床观察[D]. 天津:天津中医药大学研究生论文集,2021:10-14. [8] 罗文舒. 巨刺加刺络治疗卒中后肩手综合征的临床研究[J]. 中国医药导报, 2009, 6(3):59-60. [9] 江小荣. 刺络拔罐并康复训练治疗中风后肩手综合征 48例[J].浙江中医杂志, 2005, 40(2):84. [10] 侯加运, 樊莉, 孙燕, 等. 针刺人迎联合放血疗法治疗脑梗死肩手综合征的临床疗效[J]. 中国老年学杂志, 2014, 34(17):4852-4853. [11] 张敏, 李文英. 针刺人迎联合刺络对脑梗死肩手综合征治疗的临床观察[J]. 内蒙古中医药, 2016, 35(9):117. [12] 罗湘筠. 刺络放血法治疗中风后肩-手综合征的临床疗效观察[J]. 湖南中医药大学学报, 2009, 29(4):74-76. [13] 史佳, 唐南淋. 温针灸结合刺络拔罐治疗脑卒中后肩手综合征疗效观察[J]. 海南医学, 2018, 29(18):2541-2543. [14] 房铭, 顾晓婷. 浮针结合刺络放血疗法治疗中风病肩手综合征的临床观察[J]. 中医临床研究, 2020, 12(27):122-123. [15] 董文娟. 针灸结合放血疗法治疗中风后肩手综合征疗效研究[J].临床医药文献电子杂志, 2018, 5(89):35,37. [16] 齐欢, 张燕, 黄婧. 针灸结合放血疗法治疗中风后肩手综合征疗效分析[J]. 中国继续医学教育, 2016, 8(34):173-174. [17] 张丹丹, 李金波. 刺络拔罐配合针刺治疗脑卒中后肩手综合征[J]. 吉林中医药, 2009, 29(9):796-797. [18] 王慧裕, 苑丽敏, 李金波. 针刺配合刺络拔罐治疗中风后肩-手综合征(Ⅰ期)临床疗效观察[J]. 针灸临床杂志, 2012, 28(11):18-19. [19] 张琳, 张少玥, 张春红, 等. 针刺为主治疗脑卒中后肩-手综合征360例[J]. 中国临床康复, 2002, 6(17):2623. [20] 邹伟伟, 高其芳. 针刺加刺络拔罐治疗中风后肩手综合征[J]. 针灸临床杂志, 2011, 27(10):14. [21] 张伟, 吴清明, 付磊, 等. 运动针法对脑卒中后肩手综合征患者 上 肢 功 能 的 影 响 [J]. 中 国 中 医 急 症, 2013, 22(7):1122-1124,1127. [22] 杨忠锋, 亢连茹, 郑爽, 等. 阿是穴点刺放血对中风后肩手综合征疼痛的改善效果观察[J]. 中国中医药科技, 2019, 26(3):454-455. [23] 彭炼, 王泽涛, 李里, 等. 从络病理论论治中风后肩手综合征临床观察[J]. 中国中医急症, 2012, 21(3):448-449. [24] 邹超, 朱国祥, 包烨华. 针刺结合刺络拔罐治疗中风后肩手综合征30例[J]. 浙江中医杂志, 2006, 41(6):340. [25] 蒋丽. 针刺配合刺络拔罐法治疗中风上肢功能障碍的疗效观察[D]. 乌鲁木齐:新疆医科大学研究生论文集, 2018:6-8. [26] 贾建平. 神经病学[M ]. 6版. 北京:人民卫生出版社, 2008:335-336. [27] 吴赞杨, 黄为. 刺络拔罐加康复训练治疗中风痛肩的观察[J]. 浙江中医药大学学报, 2011, 35(3):425-426. 作者简介 樊文朝 1，崔晓 1，沈卫东 2 1. 上海市长宁区天山中医医院康复科，上海 200051；硕士研究生，主治医师，研究方向：海派中医 （杨氏针灸） 疗法在中风病中的应用 2. 上海中医药大学附属曙光医院针灸科 |
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