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2023-03-25肺窗
2023-03-25纵隔平扫
2023-03-28纵隔增强-动脉期
2023-03-25冠状位肺窗
复查影像
精 彩 发 言 放射线: 双肺近胸膜下斑片状实变及结节灶，边缘平直收缩，右肺下叶病灶最大径平行于胸膜，三天复查右肺下叶病灶出现空洞，双肺病灶整体有缩小，右肺上叶有新发病灶，中年女性，反复发热咳嗽一周，考虑隐球菌？OP？ 琦遇: 急性发热、寒战病史，感染指标不高，双肺散在肿块、结节、实变，三天后出现晕症结节，实变内出现空洞，空洞壁光滑，未见树芽征，纵膈未见肿大淋巴结，空洞可见引流支气管，实变结节平直收缩为主，肺动脉进入病灶内可见增粗，增强CT，左肺大肿块内可见边界清新的坏死区，强化区域比较均匀，明显，定在感染应该为有问题 ，综合分析考虑PC 鉴别TB 宇宙: 左肺上叶胸膜下结节及右肺下叶胸膜下实变，边缘平直收缩，细毛刺，实变平行胸膜，三天复查实变略有吸收，出现空洞，右肺尖新增磨玻璃样结节，考虑隐球菌，鉴别OP 谢加平: 影像表现前后间隔三天，右肺上叶外周病灶数目增多，右肺下叶背段胸膜下斑块病灶明显强化，边缘较模糊，内干性空洞，见引流支气管影，管壁炎性增厚表现，邻近胸膜炎性反应增厚，病灶内见支气管自然穿行，左肺上叶胸膜下实结节近方形及强化环显著，见平直边，外周及胸膜下，数天病灶增多，急性坏死空洞形成。整体病灶符合炎性特点，隐球菌感染？隐球荚膜抗原检查。 结果：奴卡菌病
肺奴卡菌病的高分辨率 CT 影像学特征 目前已鉴定出的奴卡菌亚种有50多种，其中，25个亚种与人类感染有关，有报道称70%的感染是由星形奴卡菌所致。肺奴卡菌临床症状常常缺乏特异性，如咳嗽、发热、呼吸困难、寒战等，发病时间从数周到数月不等，且实验室检查抗酸染色呈阳性，临床常容易误诊为肺结核。奴卡菌病的最终确诊依据是细菌培养的病原学检查结果，但由于奴卡菌的痰培养和分离相对困难，在取痰培养的过程中标本容易受到污染，造成奴卡菌病在临床上常常出现漏诊、误诊或诊断时间延迟等现象。有研究者指出这也可能是肺奴卡菌病发病率相对较低的原因之一。 奴卡菌除了常见的呼吸道传播，透过皮肤损伤传播是另一种传播途径，当奴卡菌进入到血液后，可引起全身播散性感染，如脑脓肿、脓肿性肌炎、骨脓肿。脑部是肺奴卡菌感染常见的合并症发生部位，因此当患者已经确诊为肺奴卡菌病时，应进一步行脑 MRI检查以排除脑脓肿的发生。 研究显示，在奴卡菌感染合并的基础疾病中，COPD占首位，这可能与COPD患者存在支气管管壁结构破坏导致支气管局部功能受损有关。COPD的基础病理生理表现为黏液纤毛功能出现改变，纤毛无规律摆动且行动变缓，使大量分泌的黏液无法及时被处理，气道黏性增加，同时伴气道壁炎性反应，导致病情进行性加重。奴卡菌侵袭性较强，可大量定植在受损的气道中，使得COPD患者合并奴卡菌感染的危险也随之增加。本研究也显示，在有基础疾病的患者中，树芽征的出现率高于无基础疾病患者，树芽征的出现常提示小气道病变引起的细支气管阻塞伴扩张，一般与细支气管炎性改变有关。 Blackmon等的研究发现，57％的病例出现肺结节影，并有多发的趋势，这与本研究59％的患者出现结节灶的结果相吻合。Oszoyoglu等也报道过肺奴卡菌患者常见的影像征象有肺结节影及空洞影，并认为肺奴卡菌病在肺部存在多种炎性反应，即从肉芽肿炎到化脓性炎症，再到脓肿吸收，影像学常表现为单发或多发的不规则结节影，当结节内渗出吸收则可能进一步形成空洞。2012年曾有学者在研究中发现7 例患者中有5例患者出现了一种“铺路石”的征象，并认为这是肺奴卡菌病一种具有特征性的影像学征象。”铺路石”征即磨玻璃密度影伴小叶间隔的增厚，常见于病毒性肺炎、肺泡蛋白沉积症等，这种征象的产生往往代表肺间质及肺气腔均受累。但在本研究中，“铺路石”征出现的比率仅为9.5％，与之前的研究有较大的差异。并且在本研究4例出现“铺路石”征的患者中，有2例患者存在合并真菌感染的情况，因此笔者认为在Naoki等研究中出现“铺路石”征的患者可能部分在奴卡菌感染的同时伴有真菌感染。考虑到之前的研究样本量仅为7例，样本量较小，因此”铺路石”征出现的确切机制有待进一步扩大样本的研究。 本研究中，21.4％的患者进行了肺组织的穿刺活检或支气管黏膜活检。肺奴卡菌的病理学特征主要为支气管黏膜破坏，化脓性肉芽肿形成，肺组织及肺泡结构破坏，可伴有巨噬细胞、浆细胞及中性粒细胞聚集、浸润，部分患者可存在肺间质纤维组织增生。 肺奴卡菌影像与相关疾病的诊断鉴别：(１)肺结核。奴卡菌与肺结核的临床表现和影像学表现都比较相似，但影像上肺结核空洞壁较厚，可见钙化及空洞周围点结状的卫星灶，肺奴卡菌空洞一般不伴有卫星灶及钙化灶。(２)放线菌病。二者都属于慢性肉芽肿炎性病变，但放线菌病起病隐匿，进展缓慢，多发于中年男性，患者胸壁上可出现特征性板样硬块伴局部软化的脓腔形成。(３)真菌性肺炎。典型的真菌性肺炎，如肺隐球菌常可见结节影伴“晕征”的出现，偏心空洞内可见“空气半月”征，不常伴有支气管扩张改变。(４) 周围型肺癌。肺奴卡菌病偶尔可见孤立型结节，此时需要与周围型肺癌鉴别，周围型肺癌发病年龄较大，肺癌结节常呈不规则分叶状改变，可见“毛刺征”、“胸膜凹陷征”、“血管束集征”等征象，并且常常伴有纵隔及肺门淋巴结肿大。 由于缺乏前瞻性对照试验，肺奴卡菌病没有标准的治疗指南。目前肺奴卡菌病的治疗首选是磺胺类药物，但磺胺类药物耐药率较高，有研究指出肺奴卡菌病对复方磺胺甲恶唑耐药率可高达42％，因此一般临床多主张联合用药，可联合利奈唑胺、阿米卡星及碳氢霉烯类的药物，疗程一般为３~６个月。 本研究的不足：因本研究为回顾性分析，部分病例缺乏奴卡菌亚型的统计，无法进一步细分不同亚型的奴卡菌感染是否存在影像学差异。 总之，肺奴卡菌病的HRCT影像学特征常表现为支气管扩张、树芽征、斑片影、磨玻璃密度影及结节影；“铺路石“征、胸腔积液及胸膜受累者少见；有基础疾病的患者更容易出现树芽征；发病部位极少累及单个肺叶，累及２个及２个以上肺叶者多见。
王晚千,牛 琳,蒋 涛 (首都医科大学附属北京朝阳医院放射科,北京 １ ０００２０) 实用放射学杂志 ２０２ ２ 年 １ 月第 ３ ８ 卷第 １ 期 |
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