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73阴虚热痹/滋阴汤——章真如医案华某，男，55岁，患风湿性关节炎10年，关节疼痛，反复发作，每发必经年累月不愈，备尝各种中西药物、针灸、按摩均无效果，此次病发，全身剧烈疼痛如虎咬，出示前医用方皆温经通络，化瘀通络之治，无效。诊察，肌肤消瘦，皮肤枯搞，关节与肌肉触之则痛甚，自诉：白天其痛尚可忍受，入夜则痛不能寐，表情极为痛苦，脉细数，舌赤，苔干黄。辨证为：风湿之邪，侵犯经络，久则化热，热盛液耗，筋经失养，愈用温经则愈耗津液，津液耗损则疼痛更甚。治则：滋阴养液，佐以通络。滋阴养液汤加味：生地12g、玄参12克、麦冬12g、钩藤9g、桑枝60g、石斛9g、牛膝9g、狗脊9g、草决明30g、杜仲9g、海桐皮9g、威灵仙9g。5剂，每日1剂，日服2次。二诊：服药后，疼痛大有减轻，入夜能睡片刻，余症同前，效不更方，原方再进5剂诊：服上方15剂，肌肉触之不痛，夜间亦不甚痛，睡眠安静，脉转和缓，舌红润有津，病已减其大半，原方去海桐皮、灵仙，加忍冬藤、络石藤各9g、四诊：上方连服20余剂，多年顽疾竟霍然而祛。 按：讨论与体会 章老认为阴虚痹证相当于现代医学之风湿热，风湿性关节炎或肌炎，其发病特点是：关节肌肉痛势剧烈，口干口苦，全身燥热，脉象弦细或沉细数，舌赤或红，少苔或黑苔，有实热与虚热之分，实热发病迅速，病程短，局部关节红肿灼痛，或出现红斑或结节等，虚热型多为各种痹证，久治不愈关节肌肉疼痛或麻木或痛处如虎咬。 阴虚痹证成因有三：一是患者体质阴虚或内有蓄热，二是风寒湿邪，郁久化热；三是过服温燥辛散之药或滥施温经散寒之治，三者均可导致化热伤阴，液耗津亏而使肌肉、关节、经筋、经脉失其濡润、滋养发生挛掣疼痛，进而体伤而失其所用，痹证仍成。根据章老经验，实热型治宜甘寒清热，和营解肌，方用桂枝白虎汤加味；虚热型治宜滋阴清热，甘寒通络，方用自拟滋阴养液汤加味。本方原是我院已故老中医吴垣平经验方，吴老学宗河间，擅长寒凉养阴，擅治各种热痹。认为痹证中以“热痹”为最多，不仅有热伤经络而致痹，风寒湿痹久治不愈亦可化热而成热痹，章老将吴老常用药物择要归纳，合理配伍，创制此方，临床应用，只要审因辨证无误，施治热痹，确有效果。 滋阴养液汤组成：生地、玄参、麦冬各15g，钩藤、石斛、牛膝、狗脊、杜仲、海桐皮、乳香、没药各10g，桑枝、草决明各30g。主治：肝肾阴虚，筋骨失养，肢节不利，皮肤干燥，爪甲枯槁，或关节肌肉剧痛，久治不愈之痹痛，阴虚内热之痹痛。方义：此为养阴通络之要方，亦称甘寒通络法。方中生地、当归补血养肝；玄参、麦冬、石斛、牛膝、杜仲滋养肝肾；草决明、桑枝、狗脊甘寒通络；乳香、没药化瘀通络；海桐皮，钩藤祛风通络，加减：热甚加生石膏、知母：痛甚加威仙；关节红肿加忍冬藤；汗多恶风加桂枝、白芍；肢体麻木加熟地、当归；痹痛不移加丹参、红花、桃仁；热兼湿毒加苡仁、蚕砂；病在上肢加鸡血藤；痛在下肢加木瓜。《章真如临床经验辑要》《临证系列丛书——痹证系列》
论：玄参，麦冬，养阴润肺的，肺朝百脉。肺燥者，因于外感卫热也。经阳之热，不能外达，此热伤阴，则成阴虚肺燥。所谓的阴虚，一是津伤，二是五脏之虚热，五脏属阴，（此是地黄），三是木燥血枯（归胶地芍）。 汗出恶风，加桂枝，白芍，此是表寒不解，营风不止，营卫不和。热其加石膏、知母，此是白虎之意，肺胃热燥而津伤也。都是外感之来路，然后就是筋脉历节，用过辛温通解，不能愈者，就从阴伤阴虚论治，用滋阴养液汤。 这种热痹阴虚型，必竟是少数。这种内热伤阴，确实会有发生，所以久治不愈，有热伤阴，阴伤阴虚之象的，可以学用此法。也是“奇之不愈则偶之”。 74风湿热痹/防风通圣散——张寿华医案韩某，男，62岁，农民，2000年2月28日就诊。自1996年起，全身关节疼痛，局部红肿灼热，屈伸不利，随气候变化病情加重。曾服温经通络、补益肝肾、活血化瘀等中药及激素治疗，症状减轻，停药继而复发。4日前，感受风寒，四肢关节红肿灼热，身热恶寒，口渴，大便秘，小便黄，舌红、苔边白中黄滑，脉弦滑数。证属风湿热痹，复感风寒，湿热郁遏，痹阻经络。治以疏风散寒，通腑泄热。用防风通圣散加减：防风、荆芥、麻黄、大黄、薄荷、苍术、甘草各6g，当归、栀子、赤芍、连翘、黄芩、滑石、海桐皮、川芎各10g，桑枝15g，石膏30g，3剂。 二诊：关节红肿已消，痛显减，屈伸失利，舌红苔黄滑，脉弦滑数。此属湿热留滞，经络不利，治宜清热祛湿，活血通络。用二妙散合活络效灵丹加防风、海桐皮各10g，桑枝、忍冬藤各15g，服10剂，痛己消失。（张寿华.防风通圣散临床运用举隅.实用中西医结合临床，2004，（12）：46）《难病奇方系列丛书--防风通圣散》
75痹症/湿热——汪履秋医案陈××，女，51岁，工人，住院号2414，入院日期：1982年5月12日。患者肢体关节疼痛年余，近来加剧，手指关节肿大疼痛，活动受限，膝踝关节肿胀微红，疼痛拒按，局部有灼热感，步履艰难。查血沉73毫米/小时，类风湿因子阳性。拟诊为类风湿性关节炎。湿热久羁，痰瘀痹阻，络脉失和，治宜清利湿热，化瘀祛瘀，通络止痛。处方：苍术10克黄柏10克制南星10克桂枝5克桑枝20克威灵仙10克生地15克白芍10克桃仁10克红花10克雷公藤10克。 上方进服10帖，肿痛有减，灼热消失，略增损再进50余剂，关节肿痛基本消失、肢体活动恢复正常，复查血沉正常，类风湿因子阴性，临床近期治愈出院。《当代名医临证精华——痹证专辑》
76鹤膝风/阳和汤——戴丽三医案周女，9岁。左膝关节肿大，住某医院诊断为骨结核。治疗2月，前后开刀5次，病情如故，请余会诊。面色㿠白，左膝关节肿大且僵冷，不能站立。开刀之处涔涔流下清稀黑水，无疼痛感觉。终日嗜睡，舌润无苔，脉沉迟无力。详询病史，知发病由于冬令玩雪引起。寒邪侵入经脉，治不得法，迁延日久，郁而不解。脉症合参，当用通阳化滞和血之法，用加味阳和汤： 麻黄绒6g，熟地15g，白芥子9g，鹿角霜15g，桂枝6g，肉桂5g，炮姜9g，当归15g，甘草9g。方中熟地、肉桂、鹿角霜温肾阳固肾阴；麻黄绒开腠理；白芥子消痰化积，消皮里膜外之痰；熟地得麻绒则不凝滞，麻绒得熟地则不表散；重用鹿角霜1味，温补而不黏滞；肉桂、桂枝并用者，取其温心、肺、肾之阳；加当归以补血、活血，全方配合有扶阳固阴之功。 上方服5剂后，面色渐转红润，左膝关节稍转温，肿势渐消。原方去鹿角霜，每剂加服鹿茸粉1.5g对入，再服5剂。取鹿茸补精髓，壮元阳，大补督脉，强筋健骨。 上方服后，膝关节转温，且能站立。面色红润，食欲增进，精神转佳，患部所流之清稀黑水转为黄色脓液。此肾阳虽复，尚需补气活血、生肌，方用张锡纯内托生肌散加减：生黄芪30g，天花粉10g，乳香6g，没药6g，山茱萸15g。此方重用黄芪，取其性温、味甘，《神农本草经》谓“主痈疽，日久败疮”。以其补气而能生肌，其溃脓自可排除；天花粉治痈肿疮毒，配合生黄芪增强生肌排毒之功；乳香、没药一能调血中之气，一可调气中之血，合用则宣畅脏腑，疏通经络，善治疮痈瘀滞；山茱萸温肝、补肝以通九窍。全方共呈益气生肌、排脓疏络、解毒之功。服用7剂后，创口逐渐愈合。 原按：阳和汤一方，为治阴疽内陷方，具有通阳化滞和血之功，故名“阳和”，如日光一照，寒邪悉解。唯原方剂量过轻，不能胜病，故师其意而不泥其方。病无常形，医无常方，药无常品，顺逆进退存乎其时，神圣工巧存乎其人，君臣佐使存乎其用。如墨守成方，执不变之方，以治变动不居之证，虽属效方，亦难取效。《火神派医案新选》 论：为什么会肿大？伤寒而筋脉拘急，则营卫不通而断泄。营卫不通，瘀积凝滞，所以肿大。 |
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