【娄绍昆】麻黄附子甘草汤合附子汤治腰椎间盘突出症

钱某，女，30岁。2000年9月28日初诊。

2年前因车祸而致腰部外伤，腰骶疼痛延及两腿，近年来日渐加重。经医院CT、X线摄片检查，确诊为“腰椎间盘突出症”“隐窝狭窄”。

刻诊：腰部强直拘痛难以活动，两腿外侧冷而麻痛；畏寒肢冷，以背部为甚；体型偏胖，精神萎靡，痛苦面容，面色晦黄不泽；经常鼻塞，嗅觉迟钝；便溏而细，小便不利，夜尿频多。舌质胖大暗淡，苔厚白水滑；脉弦细而虚迟。

腹诊：腹肌松软，按之无力，但脐周围肌肉拘挛，按之痛而彻背。

此为“麻黄体质”的少阴病，阳虚血亏，风寒湿邪驻留背部和腰腿。法当温阳驱寒利湿，予以麻黄附子甘草汤、附子汤合方：

附片、白术、茯苓、党参、白芍药各10g，麻黄、甘草各5g，5剂。

同时，用正脊手法纠正紊乱的腰椎后关节，并在腰腿痛处予以刺血、拔罐。

治疗后，诸症稍有改善。原方加细辛、当归，使药效深入营血，又5剂。肩背部与腰骶部辅以按摩手法。守上法治疗半月后，神振肢温，浮肿减退，小便畅利，大便成形，腰腿痛渐趋缓和。转方用阳和汤调理2个月而愈。

随访半年，步履如常。

临证心悟

本案患者具有“麻黄体质”的“附子证”“附子脉”（“麻黄体质”：体型偏胖，畏寒、面色晦黄不泽，浮肿倾向，肤燥无汗；“附子证”：面色晦暗、畏寒肢冷、腰部强痛等症；“附子脉”：脉象沉微）。我以此体质证型为着眼点，对照“脉细微，但欲寐”的少阴病两个提纲症，投以麻黄附子甘草汤和附子汤合方，达到了温阳驱寒、利湿除痹的目的。治愈此案心得有二：

1.初学者大多认为，辨证用药都是严格地按照理、法、方、药的程序进行的，但实际上还存在着另一种与其相反的（按药、方、法、理）程序进行的辨证模式。本案的诊治，是以体质药证、方证辨证为基点，融合了两种不同的辨证模式而交错进行的。

2.麻黄附子甘草汤和附子汤是治疗少阴痹痛的。两首常用方剂在此案中合用，麻黄附子甘草汤能温阳解表，“微发汗”，治疗“少阴病得之二三日”而“无里证”的阳虚表证；附子汤是“少阴固本御邪之剂”，主治“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”而“口中和，其背恶寒者”。麻黄附子甘草汤和附子汤合用，对驱除少阴痹痛效果更佳。正如柯琴所云：“此方（麻黄附子甘草汤）证与附子汤证皆是少阴表证，发热、脉沉无里证者，从阳内注于经也；身体骨节痛，手足寒，背恶寒，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，故用麻黄、细辛；从阴注骨，故用参、苓、术、芍。口中和，枢无热，皆可用附子。”