 过去中医学界认为厥阴经特别不好阐述，很多人都不太讲这条经，为什么？我想其中应该涉及以下几个问题： 第一，以陆渊雷为代表的医家认为厥阴为杂凑成篇。他认为《伤寒论》是五经辨证，而非六经辨证，其中没有厥阴经，《伤寒论》写到这里没法写了，剩下的东西不知道该怎么写，因此凑成了厥阴篇。 第二，每条经都举了六经为病脉证提纲，独独厥阴经没有脉。“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”；“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”；“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”；“阳明之为病，胃家实是也”，好像没有脉，但后面又补充了一条“伤寒三日，阳明脉大”；太阴经也有脉“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。六经中唯独厥阴经没有脉，这是为何？ 第三，很多人认为升麻鳖甲汤、鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、麻黄升麻汤这四个处方大而杂乱，可能不是张仲景的方，认为张仲景不会开这样的处方。他们认为经方通常都是很小的，如桂枝汤，桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草五个药，而鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、麻黄升麻汤等方却大而杂乱。升麻鳖甲汤虽不大，但很杂；大黄䗪虫丸、麻黄升麻汤是既大又杂，那怎么会是张仲景的处方呢？后面我们会详细地分析这几个处方的特点。 第四，究竟是肾为先天还是肝为先天？以温经汤为例，《金匮要略》上说温经汤治不孕，如果是肾为先天，那它为何能治不孕呢？温经汤里有吴茱萸，如果温经汤入厥阴经的话，那肝岂不成了先天？说到吴茱萸，有人质疑：凭什么说吴茱萸汤是厥阴经的处方呢？众所周知，《伤寒论》中每一条经都有它的主药，比如太阳病的麻黄、桂枝，少阳病的柴胡、黄芩，阳明病的石膏、大黄等。厥阴经的主药，第一个乌梅，第二个吴茱萸，第三个川椒，第四个鳖甲，由它们把方定位在厥阴经，或者说把药物引入厥阴经。 一、标本法论厥阴病第一个问题，很好解释。关于这一千古疑案我们已经讲了很多，从标本法、五运六气一直讲过来，很多内容都讲了，我们还会有人认为厥阴经是杂凑吗？还认为《伤寒论》只有五经辨证吗？听完今天厥阴经的课，我们更会发现它不是杂凑，也不可能是五经辨证，《伤寒论》就是六经辨证。 第二个问题，我们再回顾一下标本法，这对大家理解厥阴病会有帮助。标本法说厥阴经从乎中气，因为它是两阴交尽，影响疾病转归的是中气，而中气是少阳相火，所以两阴交尽，阳气是否来复取决于少阳相火，如果阳气不来复，这个人预后就是死亡。 少阳有一个特点，少阳本火标阳，标本同气，所以少阳从本，没有寒证，有寒皆是厥阴，也就是厥阴的寒化证。柴胡桂枝干姜汤那不是有寒吗？那是见肝之病，知肝传脾，所以它用干姜、桂枝之类的药物，那是太阴病类方，即少阳与太阴合病。这是我们讲的越经传变，哪些情况下越经？哪些情况下循经？我们在截断法中已讲过。为何少阳无寒证？因为少阳是相火，如果相火都没了，生命就终止了。厥热胜复、厥阴经阳气来复，皆取决于相火，相火尽，生命就终止了。至于四逆散证，那是阳气郁闭，不是真正的寒证。 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》中说：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟”。厥阴之上，风气治之；厥阴风木，为肝之体。人因风气而生长，故生生之气，其本在肾，其用在肝。乌梅丸、温经汤可治不孕，因为天癸之生在肾，而天癸之用在肝，前者为性激素分泌之体，后者为性激素作用于生殖系统之用。治不孕填精不效者，可以用温肝的方法。而肿瘤晚期，厥阴错杂证非常多见，乌梅丸改善症状甚效，但也多使肿瘤进展。 二、少阳与厥阴证异同比较少阳与厥阴的症状，主要有以下几点： 第一，咽喉不适。“少阳之为病，口苦、咽干”，少阳是咽干，厥阴是消渴。口苦，少阳和厥阴都有。前面讲了乌梅丸就可以治疗口苦，也治疗反流，这里的反流是肠液反流到了胃，胆汁反流可以导致口苦。所以乌梅丸也可以治反流，需要注意的是乌梅丸治的是碱性反流，因为其中有乌梅。 第二，神志表现。少阳病心烦(厥阴亦有“烦”--“今病者静，而复时烦者…蛔上入其膈，故烦，须臾复止。得食而呕又烦者，蛔闻食臭出…”。详见江尔逊著《经方大师传教录+伤寒临床家杏林六十年》)，厥阴病心中痛热；少阳病嘿嘿不欲饮食，厥阴病饥而不欲食。 第三，呕。少阳病心烦喜呕，厥阴病吐蛔，“吐蛔”可以分开，既可以是吐，也可以是吐蛔。 第四，证型相似。少阳有三大证型，有经证、腑证和经腑同病，经证四逆散，腑证黄芩汤，经腑同病小柴胡汤；内在的规律是经证用柴胡，腑证用黄芩，经腑同病用柴胡加黄芩。厥阴也有三大证型，有寒化、热化和寒热错杂，少阳病多经腑同病，厥阴病多寒热错杂。 第五，病机相似。再看两者的病机，少阳是正邪相争，厥阴是厥热胜复。厥热胜复的本质还是正邪相争引起的，只不过少阳的正邪相争，指的是在机体的全身情况还比较好的情况下的正邪相争，而厥阴的厥热胜复是危象、是很严重的疾病。 因为厥阴病表现为厥热胜复，所以我们从厥阴托毒外出，比如升麻鳖甲汤证。少阳病表现为正邪相争，如果要打破免疫耐受，打破机体正邪不争的状态，用伤寒法就要从少阳去治。当我们从厥阴托毒外出，托到哪里？从厥阴转出少阳，转出少阳之后让它去正邪相争。我们治疗病毒性肝炎和一些肿瘤用的就是这个办法。我们在截断法中讲了厥阴转出少阳，这是越经传。从厥阴转出少阳后让正邪交争，用这个思路去看升麻鳖甲汤、鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、麻黄升麻汤等，就会明白这些处方的思路，就会认可它们就是张仲景的处方。 少阳经的小柴胡汤有三个特点：第一，正邪相争。第二，邪高痛下。肝脏没有痛觉神经，除非肿瘤侵犯肝包膜，否则不痛。但是肝胆脏腑相连，故肝炎、肝硬化和肝癌，多并发胆囊炎、胆结石，所以其痛在胁下。第三，独取少阳。因为服小柴胡汤，可以“上焦得通”，太阳解；“津液得下”，少阳解；“胃气因和”，阳明解，可使三阳经尽而病解。 为什么三阳独取少阳？这个内容我们前面已讲过多次了。关于“上焦得通，津液得下，胃气因和”，我们做过详细分析：“上焦得通”是解决了太阳的问题，“津液得下”是解决了少阳三焦的问题，“胃气因和”是解决了阳明的问题。我们先看原文：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”，“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，“服小柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。 为何需要“上焦得通”？因为太阳为寒水之经，太阳不解，津液不能正常输布。需太阳宣发，升已而降，故津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。 为何少阳三焦津液下而阳明解？因为阳明本燥标阳，在经大渴，在腑燥屎。潮热是阳明在经，虽不便秘，也不当便溏，故阳明潮热便溏，此为里虚，不可予白虎汤重伤阳气，必予小柴胡汤。阳明在腑便秘，苔白，此非热结，不可用承气之类，予小柴胡汤，腑通呕止。“服柴胡汤已，渴者属阳明”，此属燥化传经，当予白虎、承气类。 为何予小柴胡汤？因少阳三焦为津液通道。予小柴胡汤，津液输布，故上焦得通，津液得下，胃气因和。小柴胡汤证喜呕，便是胃气不和。如少阳不解，化燥而渴，即转阳明。我们讲厥阴是“气上冲胸”，小柴胡的呕吐也是冲逆，与小柴胡汤“上焦得通，津液得下，胃气因和”，呕吐自然就会缓解。 三、厥阴病脉证提纲“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”。消渴即口渴，口渴可以与下利没有关系。关于口渴，三阴经的区别是：太阴病自利不渴，少阴病自利而渴，而厥阴的消渴是大便干的也渴，大便稀的也渴。另外，厥阴病的消渴可以没有血糖升高，是不明原因的口干。临床上部分患者只表现为口渴，查血糖是正常的。厥阴病的消渴也常表现为后半夜的渴，即“龙雷火升”所致。 厥阴病的特点是胜复、错杂、冲逆。“气上撞心”，即冲逆，这种冲逆多见于后半夜静息状态下发作的心绞痛，也就是不稳定性心绞痛，伴有呃逆、嗳气，非常危险，严重时容易出现猝死。乌梅丸里有桂枝，桂枝就是为治气上撞心而设，而乌梅、黄连用以治消渴。“心中疼热”，即烧心，尤其是后半夜的烧心，患者自觉胃里烧心，随即心绞痛发作。如果我们去询问患者的症状，我们就会发现不稳定性心绞痛很多表现是这样子的。 关于心中疼热、烧心的治疗，我们讲两个方子：第一个方是左金丸。左金丸是厥阴病的方，吴茱萸是厥阴病的药。寒热错杂就寒热同用，乌梅丸和左金丸都有黄连，乌梅丸用川椒等，左金丸用吴茱萸治疗心中疼热、烧心。而且这种心中疼热常伴有胃热，在胃里烧心，心下为心所主，我们反复强调这一点，这是阴土阳土的问题。第二个方是百合乌药汤。方中有百合与乌药，乌药也是厥阴经的药，也治心下疼即胃疼。所以心中疼热，既包含了心痛又包含了胃痛，这是《伤寒论》的惯用写法。因为心下为阳明阳土，为少阴君火所生，所以用百合和乌药合在一起，就是百合乌药汤。还有一种情况是在温病晚期，可以见到心中疼热，要吃冰棍，预后通常不好。 “饥而不欲食，食则吐蛔”。吐蛔是吐蛔虫，看乌梅丸里有川椒这些药就知道了。饥而不欲食，也可以食则吐。什么叫饥而不欲食、食则吐？我们在讲吴茱萸汤的时候已经讲过了，“食谷欲呕者，属阳明，吴茱萸汤主之”，就是不吃不欲呕，吃了就呕，这种呕属阳明，吴茱萸汤主之。有人会问那不是吴茱萸汤治阳明病吗，和厥阴病有何关系？我们在前面专门讲过吴茱萸汤，因为有呕吐，所以属阳明，实际上这个病是在厥阴。《伤寒论》中类似的写法很多，比如说四逆散，“少阴病，四逆者”，实际上是少阳病表现出的四逆用四逆散治，放在少阴病篇是为了相互鉴别。 “下之利不止”，指腹泻，慢性腹泻，因为患者胃气弱，容易发生腹泻。 四、厥阴病与六经化生/欲解时在六经化生中我们讲了“男子八八，女子七七”。大家都知道，女子六七后三阴迅速开始转衰，六七到七七之间，厥阴就已经当令了；而男子到七八以后，也是厥阴当令了。男子到八八、女子到七七的时候，六经已经走过了，剩下的完全是厥阴当令，生殖周期虽已结束，但生命周期还继续延续。所以在临床上就会发现一个问题：中老年人的疾病很多表现为厥阴病(女子七七、男子七八以后很多厥阴病)。可为什么临床上明明很多，有人却说见得少呢？因为不认识。比如说皮肤瘙痒，那是肝风动，老年性皮肤瘙痒多了，通宵不睡觉，那就是乌梅丸证。 厥阴病欲解时是什么时间？夜里1点以后，也就是我们说的“后半夜”。在这个时间段出现腰痛、口渴、失眠、瘙痒、心绞痛发作、消化道不舒等症状的，都是厥阴病。六经为病欲解时说的是一天，而六经化生说的是一生。为什么三阳经的六经化生比三阴经更清楚呢？因为三阳是传变，三阴是递进，三阴的六经化生是总的一个时间，六七到七七，六八到八八。把六经化生图和六经为病欲解时图对比起来看，就会发现一生与一天很近似，所以七七、七八以后厥阴病多见，晚上1点以后厥阴病也多见，道理皆在于此。 五、厥阴之脉我们讲平脉法、六经为病脉证并治时，有个问题是在六经病脉证提纲中只有五经有脉，第六经厥阴病没讲脉，这该如何理解？我们主要从以下两点来理解： 第一个脉，《伤寒论》中平脉法讲：“东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴，其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也”。可见厥阴之脉弦而无力，弦而有力是少阳，这就很容易把厥阴的脉辨别出来。因为少阳属三阳，三阳为腑，是实证；而三阴为脏，是虚证。 第二个脉，我们可以从当归四逆汤证看出来，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。所以，第二个脉就是微细欲绝，可以是脉微，摸不到脉搏，也可以是脉细，细的摸不清，这都是厥阴脉。举一个厥阴病典型的临床表现--休克，休克的人血容量不足，脉细，不灌不流，脉微，甚至无脉。当然不是所有的厥阴病都休克，有的人脉微细也不休克。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，微细脉是在少阴，微细欲绝就在厥阴。 总结一下，厥阴的脉有两条：第一条是弦而无力，弦而有力是少阳。第二条是微细欲绝，微细欲绝甚至可以无脉，摸不着，那就生命垂危了。 六、厥阴胜复、错杂、冲逆厥阴病有三个证：胜复、错杂和冲逆。胜复指厥热胜复，错杂指寒热错杂，冲逆指吐利冲逆。其中，冲逆证在厥阴证脉证提纲里已讲，这里不再重复。 第一个证是胜复。“阴阳离决是厥阴”，厥热胜复的机理是要少阳阳气(即相火)来复，水生木，木生火；如果少阳的相火不来复，这个人就要死亡；如果相火来复，“脉暴出者死”，那是阴阳要离决。阴阳离决的各种表现，如何出现死证？我们会在后面三阴死证章节中详讲。 这里主要讲第二个证，错杂。寒热错杂讲五个方：乌梅丸、麻黄升麻汤、温经汤、左金丸和百合乌药汤。左金丸、百合乌药汤已经讲过，其中百合乌药汤主要是治疗胃疼，心中疼热；如果伴有舌苔腻的心中疼热，用左金丸。有人说乌梅丸和麻黄升麻汤不是张仲景的处方，下面我们先讲这两个处方，讲完之后大家就会明白它们就是张仲景的方。 1.乌梅丸。先看两个条文：“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”。 乌梅丸用刚：蜀椒、干姜、人参，即大建中汤；附子、细辛温于下，桂枝平于上。后世从中化裁出椒梅汤，治疗温病下焦，伤阳而渴者。 乌梅丸用柔：当归、黄连、黄柏，法同白头翁汤清君命二火。后世化裁出连梅汤，治疗温病下焦，伤阴而渴。乌梅丸治肝不用柴胡疏散，而用川椒温通；清热不用黄芩，而用黄连、黄柏，并用乌梅收敛。乌梅丸与小柴胡汤不同：首先，少阳病正邪相争，小柴胡汤以柴等和之；厥阴病龙雷奔腾，乌梅丸以连柏椒桂平之。其次，小柴胡汤扶正用参草实太阴，见肝实脾，以防三阳传变；因为三阴是递进关系，乌梅丸用姜附参归，兼治太阴少阴，又加厥阴经药川椒、乌梅，则肝阳得温，肝血得养。小柴胡与乌梅丸多有异同，已作详述。切记三阳传变，三阴递进，截断法的要领就在此！所谓递进，太阴独见本证，少阴见太阴证及少阴本证，厥阴见太阴、少阴证和厥阴本证。用药也是如此，所以四逆汤中有干姜。所谓传变，若太阳完全传入少阳，则太阳证罢，少阳完全传入阳明，则少阳证罢。 老年人和肿瘤患者，常见乌梅丸证。因为肿瘤好发于50岁以后，即女子七七、男子七八之后，这是肿瘤的高发年龄。这里面有个问题：晚期肿瘤患者多见乌梅丸证，但是用了乌梅丸后，症状缓解，可肿瘤多会进展，这是为什么呢？因为乌梅丸里面的少阳生生之气扰动相火。大家知道为什么七七、七八以后得肿瘤的多吗？因为人的生殖周期已尽，可机体非要在身上再长个生命出来，那就是肿瘤，这个生殖周期没有得到正常的延续，所以给肿瘤患者用乌梅丸要非常小心，因为乌梅丸是一个调气化的方，缓解症状很快，但是控制肿瘤进展并不理想。 乌梅丸里有没有控制肿瘤的药？有的，乌梅就是控制肿瘤的。举个例子，济生乌梅丸中有乌梅、僵蚕、象牙屑、人指甲，用来治息肉很有效果。为什么用济生乌梅丸可以治疗息肉？为什么对胆道、肠道的息肉都有效呢？因为胆汁和肠液的特点是碱性，是碱性环境的疾病就用酸性药去治，用芍药对息肉有效，在肝用乌梅对息肉也有效。同理可推，胃是酸性的环境，就可用碱性药去治，比如可用瓦楞子、浙贝母去治，这就是和法。 济生乌梅丸治疗息肉大家很熟悉，可见乌梅有复形质的作用。但是乌梅丸处方里虽有黄连、黄柏来清热，但也有附子、干姜、细辛、川椒等很多的温药，温药易扰动相火，所以乌梅丸容易促进肿瘤生长。肝脏体阴而用阳，乌梅丸中诸药可养肝之体，助肝之阳，清肝之热，敛肝之阴。助肝之阳有蜀椒、细辛、干姜、附子，三阴递进，同温太阴、少阴、厥阴；养肝之血用当归；清肝之热有黄连、黄柏；敛肝之阴用乌梅。清肝之热为什么不用黄芩呢？因为黄芩针对少阳相火，只适合于实证，不适合于虚证。《伤寒论》三阴死证中专门有一条讲黄芩汤彻少阳相火，导致出现死证。对于虚证的人，少阳的相火不能彻，所以用黄连、黄柏，没有用黄芩。 2.麻黄升麻汤。为何说此方是张仲景治疗厥阴病的方，而不是后人编的？《伤寒论》中讲：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。条文中的“手足厥逆”，说明病证至少在少阴，不是少阴就是厥阴，这在抓独法中讲过；“泄利不止”，厥阴病的脉证提纲里就有“下之利不止”；“寸脉沉而迟”，说明人体阳气不能出表。针对这种情况如何治疗？我给大家分析一下麻黄升麻汤的配伍：麻黄配桂枝，是治疗太阳病的配伍，为寸脉沉而迟而设；石膏配知母，是治疗阳明病的配伍；方中又用了白术、干姜、茯苓，这是甘姜苓术汤的结构，是治疗太阴病的配伍；天冬和玉竹，是治疗少阴经、养心肾之阴的配伍，为什么玉竹入少阴经？一般认为玉竹养胃阴、养肺阴，其实它最好的效果是养心阴，这也是我们用药法中独特的地方(七版《中药学》-玉竹：养心阴、清心热)。大家看这个方的特点：麻黄、桂枝为太阳药，石膏、知母为阳明药，白术、干姜、茯苓为太阴药，天门冬、玉竹为少阴药。同用太阴、少阴药，因为三阴是递进关系。这个病寒热错杂，所以有白术、干姜，又有玉竹、天冬。后面还有几味药--升麻、黄芩、甘草、当归、芍药，这是升麻鳖甲汤的组方加黄芩、芍药，可使病从厥阴转出少阳。不过升麻蹩甲汤有鳖甲，而这个处方有芍药和当归，芍药养肝之体，用升麻来托邪外出。这个邪是怎么往外出呢？患者下有腹泻，上有脉沉迟，需往上升提，所以用升麻、甘草以托邪升提，然后黄芩配甘草使之转出少阳。转出少阳后，在太阳有麻黄桂枝，在阳明有石膏知母。由于三阴是递进关系，白术、干姜、茯苓在太阴，玉竹之属在少阴。为什么这么配伍？因为是寒热错杂的复杂病机。 以前我治杂病的时候常用麻黄升麻汤，很有效。现在肿瘤科用的机会不是很多，因为它以调气化为主。很多人觉得此方乱，其实并不乱，而且配伍很有规律。所以，我们不要片面地认为只有开三五味药物的才是经方，其实能开出三十味药的也是经方。不一定药味少的才是经方，经方最少的只有一味药，小半夏汤，就姜半夏(用生姜炒制的半夏)一味药，但不能说所有的经方都是药味少。 总结一下，麻黄升麻汤中麻黄、桂枝--太阳；石膏、知母--阳明；白术、干姜、茯苓--太阴；天冬、玉竹--少阴；然后用当归、芍药养肝之体；升麻托邪；黄芩、甘草从少阳解。后面几味药，黄芩、甘草、芍药就是黄芩汤去掉大枣，所以可用来转出少阳。关于厥阴转出少阳的问题，一定要认真研究关于截断法的图，后面还要讲这个问题，等全都讲过以后，就会觉得豁然开朗。 3.温经汤。这也是一个厥阴病的处方。“病下利数十日不止”，下利是厥阴病的一个特点，故脉证提纲说“下之利不止”；“暮即发热”，晚上发热，还有“少腹里急，腹满”，这是下焦蓄血；“手掌烦热，唇口干燥”，这是寒凝血瘀所导致的厥阴证；然后补了一句，条文中先说“曾经半产，瘀血在少腹不去”，又说“何以知之？其证唇口干燥，故知之”，因为我们讲瘀血作渴的一个特点就是唇口干燥，暴皮、开裂。关键后面说“亦主妇人少腹寒，久不受胎”，这个是厥阴经的“久不受胎”，那么问题：温经汤怎么能治不孕呢？治不孕，不是应该从少阴经治吗？我告诉大家：生生之气，体在少阴，用在厥阴，比如说天癸，那是少阴决定了天癸至与不至，如果少阴肾精亏虚，天癸不足就不孕；但是少阴肾气实，而厥阴肝不用，也会不孕，肝主疏泄故也。所以究竟肝是先天还是肾是先天？严格地说，我认为肾是先天，因为生生之气，其体在少阴，而其用在厥阴。所以当治不孕症补肾不见效的时候，就要考虑厥阴。 举个例子，有一天门诊来了一个肿瘤患者，首先摸脉，患者神疲消瘦，手心潮热，摸脉的时候一搭手心是润的，手背是冷的，这就是1秒钟的事情，然后就开了桂枝加附子汤。边开方边问患者的症状：出汗多不多，腿抽不抽筋，然后摸摸尺脉怎么样，整体脉浮不浮等，一边敲方一边就诊断完了，基本上手心潮手背凉桂枝加附子汤就去了。我跟学生讲了一下这个处方和医案，过了一周又来了一个患者，手心潮手背凉，我就开成温经汤。学生在旁边就问：“老师，这不是桂枝加附子汤吗？您不是说手心潮、手背凉是桂枝证加附子证吗?”我回答说：“你看这个患者嘴唇开裂，这就是《金匮要略》中讲的唇口干燥，而且患者是卵巢癌，属生殖系统的疾病，又是老年的卵巢癌。所以不管怎么辨证都在厥阴，那就用温经汤。手心潮桂枝证，手背凉附子证，不光是附子证，厥阴经也可以手背凉，轻浅是附子，再往里走就是吴茱萸，那就是用桂枝加吴茱舆的温经汤”。上面提到的那个辨证也没有用到10秒钟，所以临床学习要灵活，不要死板。 接着我们再讲讲温经汤的几个特点。首先是关于麦冬的配伍，温经汤里麦冬用到30～60g。这个患者我们用了60g麦冬，为什么？因为她是癌症患者，我们反复讲过，用温经汤恐怕动她的生生之气，用麦冬先把阳气盖住，就防止了肿瘤生长。其次是半夏用30g，因为半夏既走阳明又走少阴，而且具有杀生生之气的特点，能作用于受精卵的着床，可导致死胎、畸胎、流产。其原因是含有半夏蛋白，或者还有其他物质，而半夏蛋白口服吸收立毙。所以大家请记住，《金匮要略》用温经汤治不孕，最好先避孕再让患者受孕。实际临床中用温经汤用半夏引起的死胎畸胎多吗？这个我没有经验。为什么妊娠呕吐又使用半夏呢？这里要特别注意：半夏导致死胎畸胎的流产，发生于妊娠早期着床的时候，主要在妊娠的4～6周。妊娠4～6周以后使用半夏是安全的，所以半夏的作用时间比早妊反应还要长。这个患者重用了60g麦冬、30g半夏，半夏用的比原方剂量大，具体大家去看《金匮要略》温经汤的配伍。(黄竹斋《伤寒杂病论会通》-温经汤方：吴茱萸三两，当归二两，芎䓖二两，芍药二两，人参二两，桂枝二两，阿胶二两，牡丹皮二两，甘草二两，生姜二两，半夏半升，麦门冬一升。上十二味，以水一斗，煮取三升，去滓。日三服，每服一升，温饮之。原本无半夏、麦门冬，作上十味，今依《金匮要略》补。桂林本为十味。《金匮要略》此方中半夏为半升。) 所以，这就是我们反复强调的抓独法，通过抓独法，摸手心潮手背凉，就能抓出来至少在少阴经，少阴经就用桂枝加附子汤，如果到了厥阴经用桂枝配吴茱萸，那就是温经汤。还有一个独证可以区别是在少阴还是在厥阴，就是患者唇口干燥开裂。根据《金匮要略》的原文，这种患者若有瘀血还会伴有腹胀等症状，所以用半夏等，都没有关系。 另外，有的温经汤证患者有痰、嗓子不舒服，所以处方里有半夏。温经汤证，包括条文没有列出来的证，都可以推出来。比如咽喉不舒服，咽喉为一阴一阳结，因为三阴是递进关系，所以温经汤证可有少阴的症状，患者常有咽喉症状。这时用半夏配麦冬，大家看看麦门冬汤用半夏配麦冬，主证就有“咽喉不利”，温经汤里也可有此证。实际上这些在少阴的症状都可以推出来，所以我们用标本法可推出和抓住主证；用抓独法可以直接简单地抓住独证，温经汤的独证是唇口干燥、口唇暴皮。我们把抓独法学好了，看病不用1分钟。如果复杂的患者我们可用标本法去推，很多症状都能推出来。 上面讲的案例，如用温经汤合百合乌药汤，就是温经汤的原方加栝蒌、土贝、商陆、全蝎、麦芽，那么半夏的量要减少，可用5g。因为百合乌药汤里的百合含秋水仙碱，能杀生生之气，所以半夏量宜小；如果患者有明显的咽喉不舒服，半夏的量也可加大。对于这种卵巢癌患者，合方中的麦冬可盖住潜伏阳气；百合配半夏杀它的生生之气；乌药可增强吴茱萸的作用；麦冬滋腻，用麦芽来疏肝帮助运化；麦芽配吴茱萸、乌药可条达肝气。因为肝阳不能只温，温肝阳的时候也要疏肝升肝，而且方中还要用麦冬、百合把它盖住，用百合配半夏把它杀住。温的是主，杀的是客，主就是人的正常肝阳，客即肿瘤。所以主客要同治，否则服药后会促进肿瘤生长。 七、厥阴寒化证厥阴寒化证的代表药物是吴茱萸和花椒，在《伤寒论》里用得很多。 1.当归四逆汤。肝体阴而用阳，其用(肝阳)不足时，出现“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。由这个处方就引申出了寒邪入营等问题，我们之前专门讲过当归四逆汤以及各个学派的发挥和我们的研究，兹不赘述。 2.化癥回生丹。《温病条辨》中讲：“燥气延入下焦，搏于血分而成癥者。无论男妇，化癥回生丹主之”。此方36味药，不算蜂蜜和醋，也有34味。方剂学教材讲解了它的君药是益母草和鳖甲，因为它们的剂量大。我们通过研究认为这是不对的。我们通过实验研究、拆方研究得出来的结果是：吴茱萸、艾叶为君药，在两药的基础上配伍一系列活血的药；大黄、䗪虫为臣药；当归、芍药等为佐使的药。所以我们说化癥回生丹是一个温经通络的方，实际上也是从当归四逆汤的思想一脉相承延续下来的。 3.吴茱萸汤。我们已专门讲过，吴茱萸汤和脉证提纲的关系。“饥而不欲食，食则吐蛔”，“食谷则呕者，属阳明，吴茱萸汤主之”。“心中疼热”，可用吴茱萸汤延伸出来的左金丸治疗。凡厥阴分泌过多，皆可用吴茱萸：如干呕吐涎沫用吴茱萸汤，反酸用左金丸，腹泻用四神丸，脚气水肿用鸡鸣散。 “气上撞胸，心中疼热”，可见于反酸一病。乌梅丸清热用黄连、黄柏，散寒用姜桂附辛椒，若反酸不在下焦，不用黄柏；分泌过度用吴茱萸，此即厥阴方左金丸的缘由。左金丸中吴茱萸抑制胃酸分泌，黄连拮抗胃酸的刺激，剂量配比吴茱萸配黄连6：1：而《丹溪心法》中是黄连6吴茱萸1。此类方都可随证颠倒比例使用。如香连丸、白金丸、倒换散等剂量即可左右颠倒。我们可以把吴茱萸看成中药的质子泵抑制剂。 4.鸡鸣散。此方君药还是吴茱萸，治寒湿脚气或者脚气导致的腹胀。我们前面讲了典型的治症是心衰，舒张期心衰用鸡鸣散，收缩期心衰用真武汤。我们用鸡鸣散治疗舒张期心衰的效果非常好，大家可以试试。 2.大建中汤。治疗肠套叠，“上冲皮起，如有头足”，即西医讲的肠型。肠套叠80%发生在回盲部，中医认为少腹为厥阴经循行的部位，故属厥阴肝寒克土，君药是蜀椒，这也是厥阴病专用的一种药。关于这点，我们讲脾胃病用药法的时候已经讲过了。 3.升麻鳖甲汤。在升麻鳖甲汤的基础上可加黄芩、大青叶、丹皮、薏苡仁。加薏苡仁是因为少阳夹湿，病邪缠绵；加黄芩、大青叶即清少阳之血热；肝体阴而用阳，肝藏血，所以加生地、丹皮、芍药凉血疏肝。这里讲三个抓独的方法：患者手伸出来，但凡大小鱼际红的，不管他有没有肝硬化，那都是肝不藏血，可从少阳、厥明论治；升麻鳖甲汤另一抓独的办法，就是看他目内眦是否泛红，因为内眦在少阳，内眦红就是厥阴转出少阳，那可用升麻鳖甲汤加味；从平脉抓独法来看，弦而无力为厥阴、细微欲绝为厥阴、半夜口渴和半夜瘙痒等也是厥阴，但见一证便是，这就是抓独法的思想。抓独法就是培养我们的直觉，就是让我们看一眼就能开处方。我们有很多抓独的方法和思想，很简单，不需要搞得太复杂，例如：如果看手大小鱼际红还无法确定，再看患者的鼻梁两侧，若有发黄，那就是少阳、厥阴；若有斑聚在那里，那就到了厥阴；如果还有皮肤油，那就是少阳夹湿，比如可用甘露消毒丹等方剂；当然还有肝有寒的，可用橘核荔核丸、天台乌药散等这些后世的处方。 厥阴寒化证就讲到这里。我们从当归四逆汤及当归四逆汤的变化方开始讲，然后讲了化癥回生丹、吴茱萸汤、鸡鸣散、大建中汤、升麻鳖甲汤、橘核荔核丸和天台乌药散等。我们的特点是把《伤寒论》和《金匮要略》合在一起讲，把经方和时方合在一起讲。道理很简单，只要把它归在同一条经，辨证方法都相同，脉证提纲都可以用。只是要考虑不同方剂的特点，比如厥阴寒化证伴有疝气的，可用天台乌药散；患者说睾丸疼痛，可用橘核荔核丸。因为除了睾丸疼痛外，其他的病症与厥阴寒化证一样，在确定归经后，抓住睾丸疼痛这一条，就可以使用橘核荔核丸。由此可见，患者呈现出厥阴病的表现，就用厥阴病的那些方法去理解和治疗，不外乎不同方剂有一点个性化的特点而已，临床随证加减即可。 八、厥阴热化证厥阴热化证的代表处方有白头翁汤、白头翁加甘草阿胶汤，代表药物是白头翁和鳖甲。虽然厥阴热化也用到鳖甲，但是严格来讲鳖甲不应该归到厥阴热化，应归到厥阴瘀血，因为鳖甲是治疗厥阴瘀血的主药。白头翁汤治久利、腹泻，我们用来治结直肠癌、甲状腺癌等病，只要是辨证为厥阴热化证的都可以用。30g的白头翁抑制甲状腺癌的效果很好，还可以加6Og蒲公英。蒲公英是肝经的药，不仅具有清热解毒的作用，还可以保肝，一味蒲公英就可以降低转氨酶。也可以加黄药子，虽然有肝脏毒性，但是我们中医有配伍，可以用药去制约黄药子的副作用。 再讲连梅汤和椒梅汤。《温病条辨》中讲：“暑邪深入少阴，消渴者，连梅汤主之。入厥阴，麻痹者，连梅汤主之。心热烦躁，神迷甚者，先与紫雪丹，再与连梅汤”。其中“暑邪深入少阴，消渴者，连梅汤主之”，这个消渴究竟是厥阴、还是少阴？口渴，少阴和厥阴都有，那么连梅汤是治厥阴病还是少阴病呢？我们看连梅汤的配伍：黄连、阿胶，这是少阴热化方黄连阿胶汤的结构，然后加了乌梅，这说明转到厥阴了。所以我认为这条属于厥阴病。后文“入厥阴麻痹者”，就说明它是治厥阴病的，方中用麦冬和生地，就是把黄连阿胶汤里的芍药和鸡子黄，换成了麦冬和生地。 “暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，心下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者，椒梅汤主之”。我们来分析椒梅汤的组成：黄连、黄芩、干姜、半夏、人参，这是半夏泻心汤的结构；加少阳经的芍药、枳实，四逆散就用了柴胡、芍药、枳实、甘草；再加厥阴经的川椒、乌梅。大家看到没有？椒梅汤是在半夏泻心汤的基础上加了少阳四逆散里的芍药、枳实，厥阴经的川椒、乌梅。这就是吴鞠通的加减法。 讲完连梅汤、椒梅汤，我们再讲一个处方：青蒿鳖甲汤。“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”。此方的主药是青蒿、鳖甲，用鳖甲引入厥阴，用青蒿转出少阳，因为热要由厥阴转出少阳。肝主藏血，用生地、丹皮凉血，因为三阴是递进关系，所以可用少阴经的生地、知母。 九、厥阴瘀血证厥阴瘀血证的代表方有鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸、化癥回生丹。“此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，很多人说“这不是张仲景的处方，张仲景的处方哪有这么乱”。我们先分析一下，然后再看看乱不乱。 1.鳖甲煎丸。方中的第一组药物，有鳖甲、芍药、丹皮，其中鳖甲是厥阴经的主药；芍药、丹皮为治疗肝不藏血而设。厥阴病患者的手掌大小鱼际处发红，西医讲是由雌激素灭活障碍引起，中医讲是由于肝不藏血，所以鳖甲煎丸用芍药、丹皮藏血。化肝煎也选用芍药、丹皮，配伍青皮、陈皮、栀子、泽泻、浙贝，用来养肝藏血。“见肝之病，知肝传脾”，所以鳖甲煎丸有干姜、厚朴，其中干姜温太阴，小剂量的厚朴有通阳的作用，能通脾阳又能除胀。为什么用阿胶呢？这个病常伴有脾功能方进(这里的脾不是指的中医概念的脾)，出现血细胞(红细胞、白细胞)减少，所以用阿胶养血。方中的蜂房，治阳痿。因为肝硬化患者出现毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌，是因为雌激素水平增高。而雌激素灭活障碍导致男性生殖器萎缩，导致阳痿，导致男性女性化，我们叫阴阳易。用蜂房可补充雄激素、刺激雄激素分泌，来对抗雌激素水平的升高。 第二组药物，柴胡、黄芩、人参、半夏，由厥阴转出少阳。为什么用射干？用于咽喉截断。三焦为液体的通道，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，所以用了葶苈子、石韦、瞿麦。这三味药的配伍很巧妙，葶苈子抑制水通道蛋白，治疗腹水的时候，不光泻肺，也可泻肠道里的水，比如己椒苈黄丸证；瞿麦既利尿又复形质，因为瞿麦有抗雌激素的作用，可用来治疗子宫内膜增生；石韦有升高白细胞的作用，脾功能亢进会导致白细胞减少，石韦既可以通利水道，又能升高白细胞。 第三组药是桂枝、大黄、赤硝、桃仁、䗪虫，即桃核承气汤和下瘀血汤加蜣螂、鼠妇和紫葳。这是因为肝病患者有典型的凝血紊乱，因脾亢引起的血小板减少容易出血，又有高凝状态，所以用生地、丹皮、阿胶。我治肝癌经常用凌霄花(即紫葳)，就是来自《伤寒杂病论》。现代研究证实凌霄花对肝癌和白血病有抑制作用。我们知道白血病有肝脾肿大，凌霄花既入足厥阴肝经，又能活血，这就是张仲景选药的原因。为什么用桂枝？因为“见肝之病，知肝传脾”，所以用桂枝配干姜即柴胡桂姜汤的结构；为什么用桃仁？因为桃仁是一个抗肝纤维化的药，相关的研究非常多。我治白血病爱用䗪虫，其理论就是来自鳖甲煎丸，现在研究也证实䗪虫有治白血病肝脾肿大的作用。如此看来，张仲景方中每一种药物的选择都有深意。 总结一下鳖甲煎丸的配伍规律：鳖甲煎丸是从厥阴转出少阳，所以用小柴胡汤加减，柴胡、黄芩、半夏、人参、射干；因为肝硬化有腹水，三焦为液道，所以加了葶苈子、石韦、瞿麦；复肝之形质用鳖甲养肝，肝藏血用芍药、丹皮；见肝之病，知肝传脾，所以加干姜、厚朴；加阿胶来养血，控制脾亢；加蜂房对抗雌激素，治疗阴阳易；加桂枝、大黄、赤硝、桃仁、䗪虫、蜣螂、鼠妇、凌霄花等活血。青蒿鳖甲汤也是厥阴转出少阳，用鳖甲引进去，用青蒿引出来。升麻鳖甲汤也是转出少阳，加黄芩、大青叶、丹皮、薏苡仁，等等。 2.大黄蜜虫丸。《金匮要略》上讲：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤，经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之”。由条文可知，大黄䗪虫丸证有几个特点：第一，消瘦腹满；第二，肌肤甲错，脚上有鱼鳞状的改变；第三，两目黯黑，有黑眼圈。患者来了，你一看眼睛有黑眼圈，如没有肾虚的症状，就让他伸脚，脚伸出来跟鱼鳞似的，这个人就是大黄䗪虫丸证，这两条就可以定了。所以我反复强调抓独，看中医可以很简单！ 大黄䗪虫丸的第一组药是芍药、地黄，肝脏体阴而用阳，所以用芍药、地黄养肝阴。第二组药是黄芩、甘草，转出少阳。大家看黄芩、甘草、芍药是什么方？就是少阳腑证的黄芩汤，只不过是没有大枣，因为甘令中满，有瘀血证时都不用大枣。厥阴有瘀血，所以用大黄、桃仁、虻虫、水蛭，这是下瘀血汤合抵当汤，再加杏仁、干漆、蛴螬等活血的药。所以治疗干血痨用的是什么药？厥阴转出少阳用的是芍药、地黄、黄芩、甘草，就是黄芩汤加地黄，因为内有干血所以加了地黄；去瘀血用的是下瘀血汤和抵当汤，加杏仁、干漆、蛴螬，等等。 |
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