医保基金监管｜DRG/DIP付费下的“低标准”入出院

关于DRG/DIP付费下的医保基金审核监管，笔者已在《史上最全、最详细｜DRG/DIP付费以后，你这样做涉嫌违法违规》及《前奏曲｜DRG/DIP付费基金审核监管还需关注“低编高套”行为》两文中进行了详细的内容阐述。细心的专家老师就会发现，笔者未对低标准入院与低标准出院的有关内容进行阐述说明。

一、低标准入院

1、解释：在实际的医疗服务行为中，医疗机构将本应在门诊接受诊治的病人，通过虚假放大病情收住院治疗。

2、生活中的低标准入院：将尚未成熟达不到销售标准的橘子按照成熟的橘子进行销售。

3、DRG/DIP付费下的低标准入院

由于在按项目付费时代低标准入院也是存在的，所以这是笔者在前面两篇文章未提及。因为这样的行为不是DRG/DIP付费才衍生出来的违法违规行为。同时，我们也要认识到低标准入院在DRG/DIP付费以后造成医保基金的损失将会更大。

案例说明：患者李某因“腰椎间盘突出症”低标准入院，产生住院医疗费用3000元，医保基金报销1800元。

案例分析：本案例按项目付费医保基金支付1800元；若该病例的DRG病组/DIP病种支付标准为5000元，低倍率为界限值0.6倍，医保基金需要支付3800元，较按项目付费医保基金多支付2000元。

而且在按DRG/DIP付费以后“低标准入院”病例，由于患者住院医疗费用的高低可控性强，更多的“低标准入院”病例会进入支付结余倍率区间内。

4、延伸思考

DRG/DIP付费也将助力低标准入院的识别：在既往医保部门缺乏患者的住院诊疗信息，对于低标准入院的识别不足。但是，随着医保基金结算清单的使用使得住院诊疗信息完善，结合费用结算信息便可轻松识别低标准入院患者。

例如：将刚出生无需住院的新生儿收住入院。此时，该患儿从医保基金结算清单填报与费用结算明细数据都将反映出低指征入院风险。

二、低标准出院

1、解释：医疗机构将未达到出院标准的患者予以医嘱离院。

2、生活中的低标准入院：父母承诺小朋友可以看电视2小时，结果1个半小时就不允许小朋友看电视了。

3、DRG/DIP付费下的低标准出院

由于低标准出院实际上属于DRG/DIP付费“服务不足”/“诊疗不足”，所以笔者在之前的文章中未提及的原因。按项目付费时代不会出现低标准出院，而DRG/DIP付费由于DRG病组/DIP病种支付标准固定，医疗机构“过度”与“盲目”控制诊疗成本，就容易发生减少本该进行的诊疗服务的情况，以获取更多的医保基金补偿。

案例说明：患者李某因“腰椎间盘突出症”低标准出院，产生住院医疗费用4800元，医保基金报销2800元。

案例分析：本案例按项目付费医保基金支付2800元；若该病例的DRG病组/DIP病种支付标准为5000元，医保基金需要支付3000元，较按项目付费医保基金多支付200元。

4、延伸思考

低标准出院也会由于患者疗效欠缺问题再次入院，甚至形成分解住院的违法违规行为。

三、总结建议

在DRG/DIP付费以后的违法违规一般会对医保基金造成更大的损失。

DRG/DIP付费下的违法违规行为与按项目付费有个很大的不同点就是：同一种现象/规则需要根据造成这一现象发生/规则检索的原因来具体认定违法违规行为。

对于医保部门而言，在DRG/DIP付费以后各地医保部门不仅需要关注“付费”的效果，还需要注重DRG/DIP付费下违法违规行为的审核监管。

对于医疗机构而言，在DRG/DIP付费以后低指征入院与低标准出院患者会受到医保部门关注；同时也会降低该DRG病组/DIP病种未来的支付标准（因为历史数据标本医疗资源消耗下降）；低标准入院、低标准出院造成的点数/权重/分值大量增加会造成点值/费率/分值点值下降的可能，影响整个全局病例的医保基金拨付。低标准入院、低标准出院还会降低患者对于医院的就医信任，影响医院声誉受损，造成医院就诊量下降的风险。