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接诊医生:尹周安 医案整理:朱文彦 图文编辑:宋鑫宇 责任编辑:朱文彦 <首诊> 谭某 男 63岁 2021-8-15 主诉：右下肢疼痛3月，加重伴活动受限1月余。 现病史：患者诉3月前无明显诱因出现右下肢麻木疼痛，近1月余疼痛加重，无法行走，遂于旺旺医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出”、“双侧股骨头坏死”。患者欲寻求中医治疗，遂于我处就诊。 现在症：患者右下肢麻木疼痛，双侧髋关节处疼痛为甚，痛有定处，痛如针刺，伴髋关节活动受限，不能正常行走。口干口苦，大便干结难解。 既往史：糖尿病、心脏支架术后病史。 个人史：长期饮酒、吸烟。 舌脉：舌紫暗，舌下瘀斑瘀点成片，脉细滑。 相关检查： 一、腰椎正侧位+骨盆正位+髋关节侧位片示（2021-7-3 湖南旺旺医院）：1.腰椎退变：1）腰椎骨质增生。2）部分腰椎椎间隙变窄，建议进一步MR检查；2.胸11、12椎体稍变扁，性质待定，请结合临床及必要时进一步检查。3.右侧股骨头上述改变，股骨头缺血性坏死待排，请结合临床及建议行MR检查。 二、腰椎+髋关节MR示（2021-8-6 湖南旺旺医院）：1.腰3/4~腰4/5椎间盘膨出，腰5/骶1椎间盘向后突出；2.腰椎骨质增生；3.双侧股骨头改变，考虑缺血性坏死（右侧明显）；4.右髋周软组织内高信号影，考虑炎症所致；5.右髋关节腔少许积液。   处理 ①查肝功能、血常规、肝胆彩超 ②身痛逐瘀汤*7剂（单位：克）  <二诊> 2021-8-22 病史同前 现在症：服上方后患者右下肢疼痛显减，此次可自行拄杖前来就诊。大便转通畅，但便质仍干结。口干口苦显减。 舌脉：舌质紫暗，舌下迂曲，脉弦滑。   处理 守方再进14剂 <三诊> 2021-9-5 病史同前 现在症：服上方后患者右下肢疼痛继续减轻，目前可独立步行100米而无明显不适。平时性格急躁。 舌脉：舌质紫暗，苔薄黄腻，脉弦。   处理 1、身痛逐瘀汤*14剂（单位：克） 2、身痛逐瘀汤 水丸一料（单位：克） <四诊> 2021-11-7 病史同前 现在症：服上方后患者右下肢疼痛明显减轻，目前可步行4000-6000步，仍有口干口苦，大便可。 舌脉：舌质紫暗，苔薄黄腻，脉细滑。   处理 身痛逐瘀汤合减味大黄蛰虫丸 水丸一料（单位：克）  按语 股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病。临床表现多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史。其发展隐蔽，进展较快，是骨科难治疾病之一，西医治疗以保留自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类手术为主，在保守治疗上多效果不佳。 中医根据临床表现辨为痹症，多与气血津液凝滞不通有关，治疗上从行气化湿、活血通络入手。本案患者长期吸烟饮酒，内蕴湿热，阻滞三焦筋膜之间，气血不通，血液稽留，久成瘀血，湿热瘀互结，不通则痛，瘀久热盛则口苦口干，大便干结难解，其舌体紫暗，舌下瘀斑瘀点成片皆为瘀血外候。治当清热祛湿、活血逐瘀、通经止痛。方用身痛逐瘀汤。 身痛逐瘀汤为王清任治疗痹痛所创方剂，方中桃仁、红花、当归、川芎、没药、五灵脂等大量活血药配伍香附行气活血止痛，秦艽、羌活、地龙通经活络增强止痛，牛膝活血利水、引药下行，再加苍术、黄柏清热燥湿。全方以活血逐瘀、通络止痛为主，配行气清热祛湿之品，使气行血行，湿热瘀去，疼痛乃止。后期为丸并合用大黄蛰虫丸，达到通络止痛、缓消瘀块的目的。 |
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