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“千里之行，始于足下”通常人人适用，而这对于很多糖尿病患者来说却已然成为一种奢望。原因在于，并发糖尿病足会使糖尿病患者的生活质量严重下降，甚至影响其精神及心理状况。本届ADA年会上，针对糖尿病足患者该不该运动以及如何运动专门设立了一场小型研讨会。下面，跟随小编来看看专家们怎么说。 每一步都很重要——从历史角度看体力活动与糖尿病足溃疡之间的关系 
南加州大学凯克医学院David Armstrong博士用众多事实告诉大家一个真相——糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症，病情既复杂又花费不菲。一项法国研究显示，虽然由于医院管理显著改善，糖尿病严重并发症即截肢发生率首次下降，但2013年糖尿病足溃疡（DFU）患者住院后1年死亡率为23%、下肢截肢住院后1年死亡率为26%[1]。2019年一项meta分析表明，与没有DFU者相比，DFU患者的全因死亡率更高，年死亡率可增加2.6倍[2]。糖尿病足的影响堪比癌症。与糖尿病足部护理相关的经济成本是与糖尿病相关的最大一项额外医疗成本。Armstrong博士团队2013年发表的一项研究发现，美国神经病变患者糖尿病足护理总费用估计为110亿美元，即使保守推断，包括糖尿病和外周动脉疾病患者在内，总成本估计也会增加到170亿美元，与乳腺癌和结直肠癌的年成本相当[3]。此外，研究发现，由于DFU而进行下肢截肢的患者死亡率令人震惊——超过一半的大截肢患者将在5年内死亡，Charcot组、DFU、小截肢和大截肢的5年死亡率分别为29.0%、30.5%、46.2和56.6%；在伴有慢性肾脏疾病和其他合并症的人群中，这一比例更高（图1）[4]。而且，DFU患者的生活质量与复发性乳腺癌相当。糖尿病患者可出现周围感觉神经病变、周围运动神经病变、自主神经病变、外周动脉疾病，这些均会导致足部溃疡的发生。不幸的是，即使足部溃疡消退后，复发也很常见。Armstrong博士等人通过回顾19项关于溃疡复发发生率的相容研究，估计大约40%的患者在溃疡愈合后1年内复发，近60%在3年内复发，65%在5年内复发（图2）[5]。因此，认为伤口愈合的患者处于缓解期而不是痊愈期可能更加合理。如果把DFU愈合看作疾病缓解，它的反反复复就如同恶性肿瘤困扰患者余生。如何在缓解期做到预防（严重）复发，还要从DFU发生途径入手。而很好地平衡运动与疾病过程，也不逊于一剂良药。与没有溃疡的糖尿病患者相比，DFU患者的总体活动可能更低，且活动质量更不稳定[6]。当然，活动能力变化可能先于溃疡发生。伤口在溃烂之前，往往会先出现局部皮温升高等症状，影响患者活动能力。所以，活动能力变化也可能成为足部溃疡发生的一个前兆。这个阶段选择一些合适的按摩鞋、鞋垫、智能按摩垫等被动运动的辅助工具，有助于改善足部循环。
图2. DFU的复发率 
富兰克林医科大学Kristin Schneider博士从关键心理因素、体力活动目标设定、心理干预、更大的系统性问题、未来发展方向几个方面，分享了她的经验和想法。 糖尿病足患者抑郁症患病率高达13%~49%，且与糖尿病并发症相关，包括初始溃疡的发生。神经病变严重程度可预测抑郁症状，且抑郁的存在会增加死亡风险。糖尿病足患者的焦虑大多来自周围亲朋的冷漠，发病率在11%~28%，与糖尿病并发症相关，但与溃疡、愈合、截肢的关系不明确，常常与抑郁症重叠。糖尿病痛苦产生的负面情绪与糖尿病的诊断和管理有关，发病率在18%~50%，比伴有周围神经病变的抑郁症更常见。ADA关于糖尿病患者心理护理的立场声明[7]中针对糖尿病患者的社会心理护理，强调从确诊并发症开始，就需考虑抑郁症的评估（B）；考虑对表现出焦虑或担心糖尿病并发症者进行焦虑筛查（B）；常规监测糖尿病患者的糖尿病痛苦，特别是当治疗目标未达到和/或发现糖尿病并发症之时（B）。疼痛在周围神经病变患者中是最常见症状，与更高水平的抑郁症、焦虑和痛苦有关，且与功能恶化相关。ADA声明也强调，医务人员需要常规监测糖尿病并发症相关慢性疼痛及其对患者生活质量的影响（B）[7]。 心理上的各种考量阻碍了患者的体力活动，比如，因精力不足对活动失去兴趣、因不稳定而害怕跌倒、因疼痛而回避各种活动。因此，体力活动目标设定一定要恰到好处。由于担忧活动很痛苦、会发生足部溃疡、会跌倒、发生低血糖、讨厌运动等原因，患者很难设定并完成自己的活动目标。这时候，医务人员可以提出一些解决疼痛的策略，对患者进行一些鼓励性约谈，使他们更关注运动带来的享受和功能提升，此外也需要寻求一些社会支持。但也有些活动目标太过柔和，比如“我已经久坐不动，溃疡正在愈合，准备动起来了”、“我能做的不止这些”、“我有家人来访，得陪着他们到处走”等。这时候，医务人员可以向患者强调溃疡的风险、阐明活动需要循序渐进的理由、讲清楚增加体力活动的获益、告诉他们做好温度监测、增加非负重运动、必要时也需要寻求一些社会支持。总之，心理干预是一个多方面共同营造好的环境才能够向前发展的过程。而且，环境因素在DFU风险以及活动方面也起到了重要的作用。未来的发展方向需要考虑双向路径、多组分别干预、文化支持、综合护理等。
1. Amadou C, et al. PLoS One. 2020; 15(11): e0242524.2. Saluja S, et al. Diabet Med. 2020; 37(2): 211-218.3. Barshes NR, et al. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10; 4.4. Armstrong DG, et al. J Foot Ankle Res. 2020; 13(1): 16.5. Armstrong DG, et al. N Engl J Med. 2017; 376(24): 2367-2375.6. Armstrong DG, et al. Diabetes Care. 2004; 27(8): 1980-1984.7. Young-Hyman D, et al. Diabetes Care. 2016; 39(12): 2126-2140.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。
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