【原】最新修订丨产房医院感染管理质量考核标准

作 者：感控plus运营团队  兰乖平   

导  读：

最新发布的《产房医院感染预防与控制标准》（WS/T 823—2023）已在朋友圈刷屏了，本标准为推荐性标准，由国家卫生健康标准委员会医院感染控制标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国家卫生健康委医疗管理服务指导中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委医政司、妇幼健康司负责业务管理、法规司负责统筹管理。2023-6-25发布、2023-12-15实施。你们医院的考核标准修订了吗？

产房医院感染管理质量考核标准（2023年版）

考核 项目	内容及要求	分值	检查方法	检查情况 及扣分
管理要求	1.建立由科主任、护士长与兼职感控人员组成的产房医院感染管理小组，科主任为第一责任人，全面负责产房医院感染管理工作。 2.应制定并不断完善产房医院感染管理制度，并落实于诊疗、护理工作实践中。 3.制定产房传染病（尤其是呼吸道传染病）疑似或确诊患者接诊的应急预案，有相应的处置流程，储备相应的防护用品、隔离标识等，相关人员知晓并定期演练。 4.应至少每季度对产房医院感染防控措施落实情况进行自查，分析反馈，持续质量改进。 5.应根据产房感染特点建立人员岗位培训和继续教育制度，至少每季度开展 1 次培训。产房内所有工作人员应接受感染防控相关知识和技能的培训与考核。 6.应制定并完善医院感染和传染病的报告与监测制度，配合医院感染管理部门和新生儿科，开展孕产妇及新生儿医院感染监测与流行病学调查工作。	12	1.查看产房感控小组组建及职责落实：2分； 2.查看产房制度、应急预案及演练：4分； 3.查看产房日常自查及整改情况：3分； 4.查看培训及考核情况：3分。
布局设施	1.布局合理，非限制区、半限制区、限制区分区明确，标识醒目，符合功能流程及洁污分开原则，室内保持整洁。 2.墙壁、天花板、地面表面光滑无缝隙，便于清洁和消毒；分娩室内不设地漏。待产室和分娩室宜采用自动门。  3.待产室、分娩室宜采用自然通风，采光良好。还可选用适宜的空气消毒设备。用于空气隔离的待产室、分娩室应满足洁污分明的要求，并在污染区和清洁区之间设置缓冲区。 分娩室温度宜保持 24℃～26℃，相对湿度 30%～60%；隔离房间应配备独立的卫生间。 4.每间分娩室宜放置单张产床，放置多张产床时，每张产床使用面积至少 20 m2，两张产床之间应至少相距1m，并设置可擦拭隔挡，隔档高度≥1.8m。	4	1.现场工作查看； 2.查看室内布局设施，不符合项1分/项。
人员管理	1.产房工作人员应掌握与自己岗位相适应的感染防控知识和技能，根据操作风险正确选择并使用个人防护用品，落实感染防控措施。  2.患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的工作人员应暂停临床工作，避免直接接触孕产妇和新生儿，症状缓解并排除传染性疾病或传染病治愈后方可恢复临床工作。  3.护理多重耐药菌感染/定植等接触隔离的孕产妇，人员相对固定。 4.医务人员应严格执行陪产管理制度，向孕产妇和陪产人员宣讲感染防控的相关规定。患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的人员不应陪产孕产妇。患有甲类传染病或按甲类管理传染病的孕产妇不应安排陪产人员。  5.对孕产妇开展传染病症状监测和传染病（艾滋病、梅毒、乙肝等）的筛查，对筛查出的孕产妇采取的感染防控措施。  6.在标准预防的基础上，根据孕产妇感染性疾病的特点和操作风险进行规范防护。一旦发生职业暴露，立即按规定处理、上报。	12	1.提问感控基础知识、标准预防、多重耐药菌防控措施、职业暴露应急处置流程等； 2.每人每次回答不全扣2分，扣完为止。
物品管理	1.应配置符合要求、数量充足、方便取用的医疗、卫生用品。 2.一次性使用的医疗、卫生用品应在有效期内一次性使用。 3.重复使用的诊疗器械、器具和物品按要求进行清洗、消毒或灭菌。  4.物品存放柜有标识。清洁物品、消毒后物品与灭菌后物品应分柜、分架或分层放置。  5.孕产妇、新生儿的个人生活用品应个人专用，重复使用的治疗和护理用品应一人一用一消毒或一人一用一灭菌。	10	1.查看现场管理； 2.提问消毒方法； 3.不符合2分/项。
设备设施感染防控要求	1.医疗设备如胎心监护仪、治疗车、婴幼儿电子秤、婴儿复苏设备、婴儿辐射保暖台和心电监护仪等，一人一用一清洁消毒后备用。  2.助产设施一人一用一清洁消毒。 3.产房区域应配置流动水洗手装置。外科手消毒区域应邻近分娩室，并应配置非手触式水龙头开关 。	6	1.查看现场。 2.提问消毒方法。 3.不符合2分/项。
医院感染监测	1.开展孕产妇及新生儿医院感染监测。 2.每季度对物体表面、工作人员手和空气进行清洁消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、产房新建或改建以及环境的消毒方法改变时，应随时进行监测。	2	1.查看监测资料，提问监测方法。 2.不符合2分/项。
医院感染预防与控制措施	1.空气净化应符合相关制度的要求。 2.环境物体表面应保持清洁、干燥，遇污染应及时清洁与消毒。并定期监测。产床应一人一用一清洁消毒，直接接触母婴的用品（瑜伽球等）均应一人一用一清洁消毒。隔档定期清洁消毒，遇可见污染时应及时清洁消毒。  3.严格执行手卫生制度，并应定期进行工作人员手卫生依从性的监测与反馈。 4.工作人员刷手服应集中清洗消毒，一人一天一换，遇污染时及时更换。 5.产房专用鞋应能遮盖足面，保持清洁干燥；每日清洁或消毒，遇污染及时更换。 6.阴道检查与宫腔操作应符合以下要求： a) 阴道检查应洗手或执行卫生手消毒，戴无菌手套；摘手套后进行手卫生。 b) 人工破膜及宫腔填塞、接产、手取胎盘、产后刮宫等宫腔操作前应严格执行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套；摘手套后进行手卫生。 c) 宜使用防渗透无菌手术衣，手术衣非防渗透的宜在外科手消毒前穿防渗透围裙。 d) 无菌手术衣和防渗透围裙应一人一用一换。 7.对疑似或确诊传染性疾病以及多重耐药菌感染或定植的孕产妇，应根据其传播途径，在标准预防的基础上，做好隔离待产和隔离分娩，要求如下： a)隔离标识应明显清晰。 b) 用于隔离待产的房间，应配置医用外科口罩、医用防护口罩、清洁手套、无菌手套、隔离衣等。 c) 用于隔离分娩的房间，应配置医用外科口罩、医用防护口罩、无菌手套、隔离衣、一次性防水围裙、护目镜/防护面屏、防水鞋套、防护服等。  d) 用于隔离房间内的设备设施应专用。 e) 孕产妇离开房间后，应对房间进行终末消毒。 8.新生儿在产房内的医院感染预防与控制应符合以下要求： a) 评估新生儿医院感染的高风险因素，针对高风险因素（如体重极低或超低、胎龄小于 37 周等） 制订相应措施。  b) 新生儿使用的被服、衣物等应清洁，污染后及时更换。 c) 断脐用器械应专用。 d) 接触新生儿皮肤、粘膜的器械、器具或物品应一人一用一清洁消毒或一人一用一清洁消毒与灭菌。用于新生儿的吸耳球、吸痰管、气管插管导管等应一次性使用。婴儿辐射保暖台、吸引器、吸引瓶及吸引管等可重复使用的设备，每次使用后均应清洁后消毒或灭菌。  e)脐静脉插管等血管导管相关操作应符合《血管导管相关感染预防与控制指南（2021 版）》的要求。 f)疑似或确诊多重耐药菌感染的产妇，母乳喂养前应严格进行手卫生和相应的隔离措施。产房工作人员应告知新生儿接收单位。 g) 可疑宫内感染时，应进行病原学检测。	50	1.查看工作现场； 2.提问消毒方法； 3.抽考外科手消毒方法； 4.不符合2分/项。
医疗废物	1.隔离管理的孕产妇产生的医疗废物应当使用双层包装袋，采用鹅颈结式封口，分层封扎并及时密封。甲类或按甲类管理传染病孕产妇产生的所有废物均属于医疗废物。包装袋外做好标识并做好交接登记。 2.16 周胎龄以下或重量不足 500 克的胚胎组织等按病理性医疗废物管理，低温存放，有数量交接登记。 3.产妇分娩后胎盘应归产妇所有。确诊、疑似传染病产妇或携带传染病病原体产妇的胎盘应按照病理性医疗废物管理，使用双层包装袋盛装，并记录。 4.医疗废物分类收集，包装规范、交接登记资料齐全，保存三年。	4	1.查阅病理性废物交接资料； 2.查看医疗废物收集、包装及存放； 3.每项不符合扣1分。