惊险！幸亏检验科血糖结果出的快

01

 夜班，一高血糖危急值日常报告

2023年5月19号夜班，后半夜，检验人员还在忙忙碌碌。突然跳出一患者血糖>44.40mmol/L（危急值），同时该患者血气中葡萄糖29.00mmol/L。确认结果后放心大胆的按照医院危急值管理制度报告了危急值。

02

 血糖仪结果和检验科的结果严重不符

不一会，急诊护士打来电话确认血糖结果是否准确。告知检验科她们的疑惑，寻求一起探讨：“我们以为是低血糖病人，正打算用葡萄糖呢！病人血糖仪测出来血糖这么低，怎么生化和血气的血糖这么高？”

她表示：在凌晨02：23分，用血糖仪测定的血糖（采的是血常规盖子上的血，而不是指尖血）结果为<1.1mmol/L。

在接到我们的危急值后，急诊护士又采用指尖血进行了一次检测，此时（凌晨2：45分）血糖结果为1.4mmol/L，仍然这么低！

这显然与生化、血气的结果存在极大的矛盾。谨慎起见，我们也立即更换仪器去复查该患者的生化血糖，复查后血糖稀释结果为：48mmol/L。这表明之前测定的生化血糖无误。究竟是哪里出了问题？

03

 查看病例

患者因三天前出现咳嗽咳痰，伴有头晕，却未至医院查明原因，直至7小时前出现嗜睡症状，且进行性加重、肢冷，至我院急诊进行就诊。

患者T 35.3℃，P 69次/分，R 18次/分，BP 93/36mmHg，身高153cm，体重40kg。意识障碍，昏睡状态，呼吸急促，肢端湿冷，四肢末端紫绀，全身皮肤粘膜散在瘀斑，查体不能配合。使用血糖仪测试血糖<1.1mmol/L（血常规盖上的一点点血）。

根据患者临床表现，结合血糖（POCT）结果，急诊准备判断其为低血糖性昏迷，行肺部CT检查，检查显示：右肺大片炎性病灶。急诊拟“重症肺炎，感染性休克，低血糖性昏迷”将患者收治入院。

在这些辅助检查期间，急诊在等待检验也是低血糖的危急值，万万没想到检验的血糖却如此高。

04

 检验和临床都非常重视这个不符合

第二天一早，我们立即调取昨晚的生化标本，前往急诊用血糖仪进行再一次的测试。血糖仪结果显示“高”，表明血糖结果>33.3mmol/L，再次证明了昨晚用生化仪测定的血糖结果并无问题（其实检验科已经换台仪器复查过）。

而急诊也调取了血常规试管，行床边血糖测定，结果仍<1.1mmol/L。但由于血常规标本放置时间过久（超过了24小时），结果已失去意义。

遗憾的是不符出现的第一时间没有用生化仪检测一下血常规的糖结果（己糖激酶法），以排除患者是否使用了还原性的药物导致血糖仪出现了假性偏低的结果。虽然临床医生解释为患者在抽血前未使用还原性的药物，但不能排除这么严重的患者在进医院之前是否使用了药物。

05

 检测方法学

当检验科出现结果难解释时，我们要从基础、根本入手：比如检测的方法学、反应曲线还有试剂说明书等。

生化采用的是己糖激酶法，在己糖激酶催化下，葡萄糖和ATP发生磷酸化反应，生成葡萄糖-6-磷酸与ADP。前者在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶催化下脱氢，生成6-磷酸葡萄糖酸，同时使NAD+还原成NADH。NADH在340nm有特异吸收峰，其吸光度的升高与葡萄糖含量成正比。己糖激酶法具有高度特异性，抗干扰能力强，精密度高、准确度高，是公认的血糖检测参考方法，轻度溶血、脂血、黄疸、使用维生素C、EDTA等都不干扰本法测定。

血气分析仪采用的是电流法测定血糖，施加一定电压于经酶反应后的血液，产生的电流会随着血液中的血糖浓度增加而上升，通过精确测量这些微电流，根据电流值和血糖浓度的关系，可以得出血糖的浓度。该法操作快速，标本用量少，结果准确。

而血糖仪应用了葡萄糖脱氢酶（FAD-GDH）技术，血样中的血糖与血糖试纸中的代谢酶FAD-GDH混合后，会产生微电流，通过这一电流的强度计算血糖水平。该方法对葡萄糖专一，但会受到药物因素的影响，例如维生素C是强还原剂，可使血糖试纸在反应中产生的过氧化氢还原，使血糖测定结果偏低。在测血糖前食用含有大量维生素C的食物也会使血糖明显下降。

据护士长描述，该患者在入院后并未服用任何药物，但我们仍无法排除他在入院前是否有服用大量还原性药物，导致了血糖仪检测的不准确。

06

 血糖仪结果偏低（极低）的原因排查

思路1：是否因为采用血常规盖子上的血，血量过少，导致结果不准确？

用指尖采血进行复测，患者的血糖结果还是很低。我们咨询了血糖仪厂家，是否会因为血量不足导致血糖偏低（第一次检测时血糖仪结果显示为“低”，而没有具体数值）。厂家反馈，血糖仪检测的采血量仅需0.4微升，检测范围为1.1~33.3mmol/L，当血糖结果过高或过低时，血糖仪结果会显示无法测出（低lo/高he）。同时，血糖仪的正常工作条件中写明，血细胞比容需在20~60%，该患者的血细胞比容为23.4%，也排除了血细胞比容对结果造成的干扰。

思路2：是否因为使用了血常规盖子上的血，混入了抗凝剂导致结果不准确？

血糖仪厂家表明，常规抗凝剂（EDTA-K2、肝素等）不会对血糖结果产生影响，与生化仪（己糖激酶法）测定的结果具有较好的一致性，所以并不是因为使用血常规盖子上的血测定而导致结果相差巨大。

思路3：酒精等消毒剂污染血糖仪试纸条，会导致测试结果偏低？试纸条在检测过程中是否被污染？

据护士长反馈，检测过程全部遵循血糖仪使用规范，血糖仪试纸条也处于保质期内，并未造成任何污染。

思路4：患者入院时处于休克状态，四肢湿冷，肢体末端紫绀，是否因为循环差导致血糖仪测试结果低？

文献表明，患者末梢水肿、紫绀时，末梢快速血糖值与静脉生化血糖值有显著差异，末梢血糖会明显低于静脉生化血糖。对于这种危重患者，一般参考静脉生化、动脉血气分析中的血糖值，不可一味认定末梢血糖。该患者入院时已经呼吸衰竭、休克，氧循环极差，肢体已存在缺氧情况，缺氧时有氧氧化减少，糖酵解增多，导致指尖采血的结果更低。因此用血糖仪测定其血糖是不可靠的。

07

 欣慰的是检验科血糖结果出的快

因为检验科的检测方法学的可信及已经换仪器复查，临床医生第一时间选择相信检验科，认定患者为感染性休克而没有低血糖昏迷。确认了该患者确实是高血糖患者，急诊立即用上了胰岛素降糖，让患者得到了正确有效的治疗。这一次的经历让我们感受到，如果仅仅依靠血糖仪测定末梢血糖，有可能会做出错误的判断，产生极其严重的后果。目前看来，血糖仪高效、方便、快捷的检测方法，但在临床实际运用中，我们仍然要以生化血糖（己糖激酶法）作为最终的评判标准。将两种方法灵活的结合运用，才能真正有利于患者。

08

 感慨或者说教训

该患者血糖仪结果不准确是因为该患者已经呼吸衰竭、休克，循环极差，其实在末梢采血时应该捂热手，恢复循环后采血，以求得到可靠的结果；

第二个可能的原因，该患者严重的感染（休克/血培养非常快的报阳），细菌是会消耗葡萄糖的，以致血常规的糖快速降低/末梢血也有局部小范围细菌消耗。

学习到了：体循环差的患者要捂热手再采末梢血、严重感染的患者也要考虑细菌会吃糖。

作者:戴翎 胡正军（浙江中医药大学附属第一医院）