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肩关节—物理检查  肩关节—物理检查 一、主观资料 问诊(病史回顾) 采集病中时，应开放性询问。患者取坐位，根据其主诉，详细记录年龄，职业，现病(伤)史(损伤动作)、既往史(包括主要疾病史、手术史、事故史和药物过敏史)、家族史、已行的治疗和结果，另外，一般健康状况，生活方式，行为习惯(如患者活动时的优势肢体)等也须详加记录。只有全面、系统地回顾病史，并从临床角度和患者的视角去发现引起患者主诉症状的物理检查基础，才有可能全面理解并发现患者的主要问题。 1.患者年龄多大?许多肩关节疾病呈年龄相关性肩关节疾病。例如，肩袖损伤可发生在任何年龄段，但在 40 ~ 60 岁的患者中较重。退变和无力引起的不稳定，一般多见于老年患者，高强度运动者也很常见。非外伤所致的肩周炎多见于 45 ~60岁的人群;由外伤导致的肩周炎可发生于任何年龄，日随着年龄的增长更为常见。 2.患者是否用健侧手托住患侧上肢呈保护姿势 (图 3-8)或不愿意活动患侧?这些行为意味着可能肩关节不稳定或肩关节有严重问题。  3.哪些动作或姿势可导致患者疼痛或出现症状?谨记，颈椎活动也可导致肩痛。复发性肩关节脱位患者不做任何外旋动作，否则极易导致肩关节前脱位。 4.哪些姿势可以减轻疼痛?神经根性痛患者，手臂高举过头可减轻或缓解症状。但对于肩关节不稳定或炎症患者，高举手臂通常会加重症状。 5.患者哪些活动受限?可以说话或做吞咽动作?声音是否嘶哑?这些体征提醒胸锁关节受到损伤，因为关节水肿或胸锁关节的后脱位会使气管受压。 此外，疼痛是一种主观的复杂感觉，牵涉较广。因此，选用恰当的量表或工具来评估患者的疼痛程度，性质，部位，持续时间及发生频率等尤为重要。评估时请患者用手指准确指出疼痛部位并描述疼痛性质。其中软组织的慢性劳损，陈旧性揾伤或风湿性疾病，类风湿疾病多为酸痛或胀痛，神经根性疼痛为麻痛或放射痛，关节粘连或嵌顿为刺痛、刀割样痛。同时需注意患者的保护性姿势及哪些姿势或动作减轻或加重疼痛。在疼痛程度的评估上，检查者需与患者建立双方认可的较为接近客观实际的评价，明确疼痛对患者功能活动及睡眠，休息的影响，确认患者痛阈、耐痛阈、痛觉分辨能力和对疼痛反应的变化、疼痛的伴随症状和患者的应对方法等。一般能够交流、表达的患者可选 0~ 10分数字评分法、视觉模拟评分法，脸谱法，疼痛描述法，不能交流，表达的患者则选择行为疼痛评估法。通用疼痛评估工具已将疼痛程度相关的评估标准汇总联系在一起，但从功能相关分级而言，尚需更多关注患者疼痛与其重复性负荷活动程度的关系，注意疼痛是否已影响睡眠，或仅影响日常生活活动，抑或只是某些活动或活动阶段(活动的开始阶段、活动过程、活动后)受影响。 二、客观资料 (一)视诊 视诊时，患者取坐位，也可令其轻松站立，双肩充分暴露，注意双侧对比。检查者依序观察患者的身体对位对线(头、颈、胸段和整个上肢)，肩部外观(肩胛骨位置差异，肩锁关节脱位导致阶梯样畸形)，关节轮廓，有无外伤、手术改变，关节活动范围受限情况，有无畸形、骨形状改变，有无关节面结构改变(如关节半脱位和完全脱位)。注意从正常骨性隆起处观察肌肉有无擦伤.外形丧失和莠缩(多贝干疾病晚期)，有无畸形(如向上移位提示肩锁关节损伤。向前移位提示盂肱关节前脱位，“凸眼征”提示肱二头肌长头近端撕裂)，肌肉痉挛，有无肿胀、瘢痕和颜色等，手部血管舒缩变化，皮肤光泽、毛发、肿胀和肌肉萎缩情况均提示肩部可能存在病变。此外,还需注意结构性的异常或功能异常是存在于特定姿势还是任何姿势都有，同时记录患者的姿势和活动方法，外观，表情，对检查的配合程度及有无明显的疼痛表征。 1.前面观 当从前面观察患者时，首先应确保其头和颈位于身体的正中线上，并观察与肩关节的关系。看有无阶梯样畸形，如果有畸形，则提示肩锁韧带和喙锁韧带断裂，肩锁关节脱位使锁骨外侧端位于肩峰上面。让患者做水平位内收手臂，或者在内旋肩关节的同时手臂后伸并尽力上举，可使畸形更为明显。 优势侧肩部由于过多使用，肌腱、关节囊和肌肉拉伸变长，多数人直立、手臂缓慢下垂时，优势侧肩部低于非优势侧。 2.后面观 从后面观察患者时，检查者再次查看骨骼和软组织的外形和身体轮廓。如斜方肌萎缩提示副神经麻痹，区上肌和(或)区下肌萎缩则提示肩胛上神经麻痹。肩胛倾斜(肩胛上缘或肩胛下缘的倾斜)提示可能存在肌力下降或不稳定。肩胛内缘远离胸壁。提示斜方肌、背阔肌及前锯肌肌力减弱，或者胸小肌张肌力过大，将其拉向前方。嘱患者手置于其髋部，重点观察肩部肌肉及肩胛骨休息位、前伸、后缩姿势。仔细检查，鉴别由肩胛上神经麻痹引起的冈上肌和冈下肌萎缩，由胸长神经麻痹引起的前锯肌萎缩，以及由脊髓副神经麻痹引起的斜方肌萎缩，以上这些损伤均可导致肩胛骨呈翼状。 若考虑瘢痕对患者造成了较大的影响，可采用温哥华瘢痕量表(Vancouver Scar Scale VSS)对患者进行评估。该量表是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法，其评定者之间的稳定性较高。量表采用色泽(melaninM)、厚度(height.H)、血管分布(vascularity.V)和柔软度(pliability.P)4个指标对瘢痕进行描述性评估，评分标准如下。 (1)色泽(M):0分，瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似;1分，色泽较浅;2 分，混合色泽;3 分，色泽较深。 (2)厚度(H);0 分，正常;1分，0<h< span=''>≤1(mm);2分，0<h< span=''>≤2(mm);3分，0<h< span=''>≤4(mm);4分，H>4mm。 (3)血管分布(V):0分，瘢痕肤色与身体正常部位近似;1分，肤色偏粉红;2 分.肤色偏红;3 分，肤色呈紫色。 (4)柔软度(P).0分，正常:1分。柔软(在最少阻力下皮肤能变形):2分，柔顺(在压力下能变形):3分，硬(不能变形，移动是块状，对压力有阻力;4分，弯曲(组织如绳状，瘢痕伸展时会退缩);5 分，挛缩(瘢痕永久性短缩导致残疾与扭曲)。 备注:该量表总分为0~ 15 分，评分越高表示瘢痕越严重。 (二)触诊 触诊前常通过检查神经和神经所支配的肌肉来判断有无神经损伤，注意受累神经根与肌肉无力情况、感觉改变、反射受累和受伤(手术)情况;了解有无损伤机制，了解颈椎有无压痛，并与颈椎病相鉴别。触诊时，检查者立于患者的前方或后侧，依序检查胸锁关节、肩锁关节、喙突、喙肱韧带、肱骨大结节、肱二头肌长头肌肌腱、Bankart点(盂唇前缘中点)等部位有无压痛。以右肩为例(图 3-9):从胸锁关节触诊开始，手呈握杯状触摸双侧锁骨上切迹(脑锁关节位于锁骨上切迹外侧)，若锁骨内侧端隆起并触痛，伴有琴键样弹跳感，提示胸锁关节脱位;可触及位于皮下的锁骨全长，至肩锁关节，再至喙突(由于喙突位于锁骨凹最深部并朝向前外方，因此只能触及内面和顶端)和喙锁韧带:继而移至肩侧肩锁关节、肽二头肌长头肌肌腱处(向内触诊肽骨小结节，向外触诊肱骨大结节);肩峰为肩部最高点，触诊应包括前方、侧方和后方，沿着肩峰触诊肩胛骨，再沿肩胛冈向内侧触诊，沿着肩胛骨的脊柱缘(内侧缘)找到肩胛骨上角和下角，最后沿下角触摸肩胛骨腋缘(外侧缘)。  压痛点大多集中在肌肉附着处及背阔肌肌腹处，对疾病的鉴别和诊断意义重大。检查时患者常取坐位，锁骨远端触诊疼痛，提示肩锁关节病变;肩峰下滑囊、肩峰下肩肱沟疼痛，提示肩峰下滑囊炎或冈上肌肌腱断裂;触诊喙锁韧带疼痛，则提示肩峰和喙突撞击;若喙突的外侧、中部、内侧压痛(分别对应肱二头肌短头肌肌腱、喙肱肌肌腱及胸小肌肌腱附着点)，提示相应肌腱存在炎症;肩锁关节处压痛并伴有摩擦音，提示骨关节炎或锁骨外侧端脱位;大结节处疼痛，提示肩袖肌肌腱炎，顶端痛提示冈上肌肌腱损伤，若疼痛扩散到大结节外下方，提示冈下肌、小圆肌肌腱也有损伤;小结节压痛提示肩胛下肌附着处受损;肱骨近端结节间沟疼痛，提示肱二头肌肌腱炎，若压痛位于沟的后方，提示胸大肌附着处受损;斜方肌上部边缘压痛、可触及痉挛的条索状肌纤维者，提示该肌存在病变;肩胛冈与肩胛骨内缘交角处疼痛，提示风下肌劳损;肩胛骨内上角(肩胛提肌附着处)压痛。提示肩胛提肌劳损;肩胛内侧缘(菱形肌附着处)压痛常见于颈椎病及胸背痛的患者;上胸椎棘突与肩胛骨脊柱缘之间有顽固压痛点，可考虑肋神经后支的浅支在穿出肌筋膜的小孔处受压或刺激。 软组织触诊:常与肌力评估同时进行，有助于了解正常关节关系、解剖变异，发现病理现象(如肌肉肥大或萎缩、肌肉张力情况、有无病灶和压痛等)。触诊时，检查者立于患者的前面，患者上肢呈后伸位，可在肱骨大结节的附着点处触及冈上肌、冈下肌、小圆肌。触及时呈整体状，肩胛下肌无法触及;肩峰下囊或三角肌下囊实际上是一个滑囊的两个部分，肩峰前方滑囊可达结节间沟，侧方滑囊伸至三角肌下方，检查时注意有无增厚、肿块和压痛腋窝呈倒立的锥状，前壁为胸大肌，后壁为背阔肌，内壁为前锯肌，外壁为肱二头肌沟，顶端为孟肱关节，底端为蹼状皮肤和筋膜，检查时可扪及动脉，注意腋窝淋巴结有无肿大利压痛;肩带触诊双侧同时进行，由上及下前方为胸锁乳突肌、胸大肌、肱二头肌(触诊由远及近)、三角肌;后方为斜方肌、大小菱形肌、背阔肌。菱形肌的区分较难，检查时嘱患者将手置于身后，屈肘、肩内旋，然后再向后推检查者的手，这样即可较清晰地摸到菱形肌。 三、功能评估 肩关节的评估较为复杂，常需结合视诊和触诊技术，同时熟悉肩关节的各部分结构在活动检查过程中的变化及反应。肩关节有3个自由度，上肢可在3个平面上绕平面上的3个主轴进行运动:前屈与后伸、内收与外展、旋内与旋外;此外，还有水平屈与水平伸、上抬和下沉(结合肩带的活动)及结合3个轴向的环转运动(手臂环转所包绕的空间近似于顶点位于肩部中心的圆锥体，但由于躯干的阻挡，活动轨迹经过的空间并非规则的圆圈)(图3-10)。因此，关节活动评估时。需要分别在患者的前方和后方观察不同的关节运动及其细微差别，并评估患者两侧肩部活动及范围的对称性。  一般狭义的肩关节活动即指盂肱关节运动，有肩胛骨(肩胛胸辟关节)参与的运动部指复合运动。由于身体的大多数动作常由许多不同的关节同时参与完成，每个个体完成动作的方式不同，活动的差异可能会很大，这也反映了参与动作的各关节间功能依赖关系与依赖程度，即某一关节的运动与其相关关节的状态及各关节同时运动息息相关。关节活动评估主要观察肩关节的主动和被动活动度(rangeofmotion,ROM),明确肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋活动范围受限对肩关节整体功能的影响。考虑瘢痕或治疗部位及附近皮肤损害导致ROM受限，建议先采用温哥华瘢痕量表评定瘢痕，否则可略过该步骤;疼痛部位的运动最后检查，以免影响其他部位或运动的检查。参考标准见表3-2。  由于肩胛骨运动的代偿可弥补盂肱关节的受限，增大肩胛骨的肌肉控制范围，因此。关节活动范围测量时需注意患者的测试体位，并抑制代偿。例如，肩关节屈曲活动范围测试，在 90°范围内主动肌:三角肌、喙肱肌:辅助肌:三角肌(中部)、胸大肌(锁骨部肌纤维)，用力屈肘时肱二头肌也参与其中;超过 90°之后就要更多考虑肩胛骨(肩胛胸壁关节)的影响，双侧对比注意有无异常的过度活动。此外，同一侧上肢上几乎有所有的人体关节活动类型(球窝关节、屈戌关节、车轴关节、平面关节、鞍状关节、双髁状关节)(图 3-11)。由于关节运动链的关系，肩关节活动还需考虑其他关节与肌肉的活动功能与状态。 Apley摸背试验是评估患者主动运动范围的最快方法，患者取直立位，对比双肩内收位肩关节内旋及外旋活动是否受限，对称程度及运动节律(图3-12);①嘱患者手心向后，肩外展外旋，让患者把手伸到头后部，触摸对侧肩胛骨内上角;②嘱患者把手伸到头前面并触摸对侧肩峰:③嘱患者把手伸到背后，手自后下向上，触摸对侧肩胛骨下角，也可外展拇指。以拇指尖所能触及的脊椎棘突，作为衡量内旋活动度的标志，如拇指尖可触及第 8胸椎棘突，则记为T8。当患者肱二头肌长头腱炎时，此活动明显受限。Apley摸背试验没有阳性体征的说法，左右手对比两个肩关节的区别。  1.主动运动 肩部主动运动较为复杂，在评价肩关节的过程中，需要了解、分析作用于肩的肌肉的力耦合作用。关节活动过程中主动肌和拮抗肌通过共收缩或共活化耦合，来实现肩关节活动的稳定和协调控制。如表 3-2 所示，肩的前屈、后伸、外展活动，不仅需要盂肱关节。也需要肩胛胸壁关节、肩锁关节和胸锁关节的协调运动才能完成;肩关节外展170°之后的活动范围获得需要胸椎和肋骨的参与与代偿。此外，不同的肌肉、关节及其附属结构的损伤会影响许多运动的完成，主动运动检查时，通过选择性的肩部复合运动即可了解患者的功能，结合两侧相同动作的仔细对比，可快速发现疼痛的发生及可能原因，从而减少检查评估的时间。当然，改变速度和活动阻力等也有助于发现问题。肩关节主要主动运动动作检查见表3-3。  肩关节外展检查(如图 3-13A所示)，嘱患者自休息位外展肩关节，在手臂外展至接触到同侧耳的过程中，可能会在不同外展角度出现疼痛。其原因包括肩峰下滑膜炎、钙沉积、腱鞘炎或肩袖肌肉的肌腱炎、外展过程中组织挤压到肩峰下区域及喙突肩峰韧带的炎症或损伤。在外展 45°~ 60°阶段，肩峰下组织未受到挤压;进一步外展至60°~ 120°时，肩峰下滑囊、肩袖肌腱附着端，特别是冈上肌肌腱于肱骨大结节和肩峰间摩擦、碰撞;如图 3-13B 所示患者左臂在约 85°位置由于撞击而产生疼痛，难以继续完成外展或保持姿势;一日外展超过 120°时，自于受挤压的软组织已通过肩峰下区域。疼痛常减轻甚至消失;在最后 170°~ 180°的外展中，可因为肩锁关节病变或体位撞击而产生疼痛。需要注意的是疼痛弧试验时，患者常旋转肩肱关节以避免碰撞受伤部位，被动活动较主动活动疼痛程度降低;自外展位回到起始解剖位时在疼痛弧区常有失控感，但疼痛较上抬时轻。  2.被动运动 肩关节的主动运动可凸显关节活动力偶状态，通过评估主动肌的力量和观察、触诊预启动肌肉的功能状态来加以判断;但若患者无法完成全关节范围的主动运动，则被动运动有助于进一步评估肩关节。在检查被动活动时，检查者记录在每一关节活动的检查时出现疼痛的时间及位置，活动是否加重疼痛或改变疼痛的性质，活动受限的类型，活动终末端感觉，相关关节的活动度、活动范围等，并注意与对侧对比。 检查者可通过评估关节被动活动的运动终末感，结合一些检查技巧来进一步推测患者的问题更多是在肌肉上还是在关节囊上。然而，即便是患者无法实现全关节范围的被动活动，并有较强的结缔组织牵伸感时，也不能简单地判断就是关节囊的问题。此时可采取肌肉能量技术的活动技巧，辅助患者固定肢体，呢其在当前位詈向被动活动的相反方向运动。以最大力量的 10%~ 20% 收缩对抗，然后放松，再继续被动活动，若可获得事大的关书活动范围，则更多考虑患者为肌肉问题。但若关节活动范围变化不明显，则需更多考虑关节囊的问题，除参考表 3-2 的限制因素外，还需要做进一步的测试。 关节囊的受限大部分来自后部。测试时，患者尽量去除衣物，取仰卧位，双侧肩平置于检查床面，检查者一手固定受检侧肘部，使其肩前屈 90°，肩肘平面垂直于检查床面，另一手维持肩胛骨外侧缘使之固定于回缩位，评估患者肩关节水平内收范围(评估肱骨前后位置的夹角)，并与健侧对比。此外，还可进行健侧卧位测试(双侧肩峰连线垂直于检查床面)，但需要更稳定地控制肩胛骨外侧缘使之固定于回缩位。评估时，令患者屈曲髓关节，膝关节以维持其躯干稳定，检查者立干患者身前，抬起患侧手辟伸肩水平外展至接近 90°的位置，保持肩肘无旋转，另一手推肩胛骨外侧缘使之固定于回缩位，维持肩胛骨的位置，缓慢水平内收上臂直至活动受限、肩胛骨开始移动或肱骨开始旋转，测量上臂与水平面间的角度，并与健侧对比，后关节囊过紧，最明显的表现是限制水平内收，增加启袖损伤的风险;其次是导致肩胛骨前伸、后缩，上抬、下沉不充分，从而更易引发撞击。喙突下滑囊炎易致外旋受限(需先行屈肘，以排除前譬旋后受限)，肩峰下滑囊炎则限制外展运动，盂肱关节囊过紧常通过肩胛骨的过度活动来代偿。盂肱关节后脱位的患者常表现肩外旋受限和前屈时旋后受限的Rowe 征。此时，除抗阻测试外仍需行 Gagey 过度外展试验和象限测试。 过度外展试验 患者取端坐位，检查者立干患侧后方，固定检侧锁骨和肩胛骨，再检查盂肱关节外展被动上举和通过肩胛面的被动上举。通常上举可达到120°(Gagey过度外试验限值 105°），若超出则提示盂肱关节下韧带松弛，象限测试:患者起始姿势取仰卧位，检查者将一手置于患者的检查侧肩胛骨上，扶住斜方肌以固定肩胛骨和锁骨，一手握住肘部使肩处于外展位。图 3-14A 为内收试验:抬起上肢，肩外旋，嘱患者内收肩部，在达到象限体位那一点时，上譬会轻微远离冠状平面，并在内收 60°外展约120°时达到最大，随着肩继续内收上辟又回到冠状面:图 3-14B 为外展试验(象限锁定)，在肩伸展内旋位，外展上肢，当启部不能继续外旋时即达象限位詈(外展约120”，此时肽骨大结节进入肩峰下区域，无法产生外旋动作，称为锁定象限位置。若手臂向前外旋，就可继续外展，直至启关节完全外展，关节囊模式受限最显著的外旋，然后才是外展和内旋。正常情况下，终末感都是组织牵伸感。其他运动也可能受限，但顺序和受限程度不同。关节载受限初期仅为外旋或外旋伴外展受限，如果受限的情况与前述不同，则提示非关节囊模式受限。 3.功能性活动测试(含问卷及量表评估) 治疗师要重视日常生活活动所需的最低肩关节范围(见表 3-4)，更要关注患者的客观功能状况，重视和期待的目标。肩部功能受限极大地影响患者的日常生活活动，因此评估需以日常生活、工作和娱乐等患者关注的活动为基础，再根据实际需要选择或编制适合不同人群(注意一般个体、运动员或长期用肩部的重体力劳动者间的区别)的量表。   推荐的量表包括简易肩关节测试,臂、肩及手的残疾评估(DASH),修订的快速 DASH 评估，西安大略肩关节不稳定指数(WOSI)，肩关节不稳定严重指数(ISIS)，肩关节疼痛与残疾指数(SPADI)，佩恩肩关节评分，美国肩肘外科(ASES)肩关节评分，牛津大学肩关节不稳定评分，Constant-Murley肩关节评分等。这些量表有的是为特定人群或特殊损伤的需求设计的，应用时需要根据不同患者的功能诉求，结合 ADL 功能评估量表来做出不同的变化。此外，完整的活动动力链评估中，除外肩关节，核心稳定及柔韧性的评估也极为重要。 4.神经功能、反射及皮肤感觉 通常要在触诊前完成这些检查，判断有无神经损伤。了解颈椎有无压痛并与颈椎病相鉴别;注意受累神经根与肌力减弱、感觉改变、反射和受伤(手术) 情况(表3-5)。  肩部反射(图3-15)包括胸大肌(C~C)、锁骨段(C~C)、胸骨段(C~C，T)肱二头肌(C~C)和肱三头肌(C~C)反射，肱二头肌反射检查;患者上肢放松。垂于体侧(取坐位时将手置于检查台上);检查者一手指放在患者肱二头肌肌腱上，另一手持检查锤叩击手指，观察肘关节屈曲或肱二头肌收缩(图 3-15A)。肱三头肌反射检查。检查者支撑患者手臂，令其肩关节被动外展，并使肘关节属曲，前臂可自由摆动;检查者持检查锤轻叩肱三头肌肌腱(约在其鹰嘴部的止点附近)，观察肘关节伸直(图 3-15B)。 感觉检查时，嘱患者放松，检查者以手(手指)依序检查颈、肩及胸背部，并记录两侧不同感觉的区域，可用针轮、大头针、软刷或棉絮等精确测试皮肤感觉，从而判断是周围神经损伤还是颈神经根损伤。神经根的皮节分布及周围神经的皮肤分布因人而异，图3-16仅供参考。 肩部的疼痛很少延伸到肘关节以下，肩锁关节或胸锁关节疼痛常局部受累，不会扩散或放射。但很多结构都会引起肩关节及周围组织疼痛，如颈椎、肘部、肺、心脏、膈、胆囊和脾 (表 3-6)。 参考书籍： 王雪强. 关节松动术（第二版）[M]. 科学出版社. 2022.03 分享人介绍 谢诗煜 上海体育学院第二学位在读，康复治疗专业，指导老师为王雪强教授。 编辑：李天舒 审核：王瑞 |
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