医学界医生站

喝了一瓶冰水就导致大呕血？这个病儿科医生也要注意！

2023-07-03来源：医学界儿科频道

儿童也会发生贲门黏膜撕裂综合征

网络报道，某院急诊室，一男子佝偻着腰呕吐了大概1000毫升血，医生及时地进行了抢救（如下图1）。原来这个年轻人因天气炎热一口气喝了一瓶冰镇的冰红茶，导致贲门黏膜撕裂而出现大出血。

图1：来源于网络

问题来了，年轻力壮的小伙子，天气炎热喝了一瓶冰水，就大出血且危及生命了？贲门黏膜撕裂是什么啊？儿童也会这样吗？

贲门黏膜撕裂综合征

贲门黏膜撕裂综合征又称为Mallory-Weiss综合征。1929年，Kenneth Mallory和Soma Weiss首次描述了一种以食管出血为特征的综合征。

其特征即因强烈的呕吐或干呕导致食管黏膜撕裂^[1]，撕裂通常发生在反复呕吐或干呕之后。

虽然大多数关于这种撕裂的报道与成年人有关，但Mallory-Weiss撕裂也发生在儿童身上。

在儿科，Mallory-Weiss撕裂常见于门脉高压、肝硬化和严重胃食管反流疾病的儿童，尤其食管裂孔疝者。

任何引起呕吐的疾病都可能导致Mallory-Weiss撕裂，由于食道和胃呈圆柱形，纵向撕裂比周向撕裂更容易发生，故在胃食管交界处形成线性撕裂（如下图2）。

图2：Mallory-Weiss典型的纵向黏膜撕裂

上面有纤维性渗出物，从食管远端延伸至贲门。

（图片来源于Medscape）

Mallory-Weiss撕裂的主要并发症是出血。患者表现为多种出血，从少量混合黏液的小血块或血丝到大量新鲜的血液^[2]。

在急诊就诊的Mallory-Weiss撕裂出血的成年患者中，高达20%的患者发生休克，多达45%的患者会出现体位性低血压。

一项研究表明，预测Mallory-Weiss撕裂患者再次出血的危险因素有：患者的最初临床表现为休克和内镜下的活动性出血^[3]。

虽然儿童很少出现与Mallory-Weiss撕裂相关的上消化道出血继发的血流动力学不稳定，但门脉高压和肝功能不全患者必须强调潜在并发症的风险，包括休克。

任何出现Mallory-Weiss撕裂的青春期女性都应该评估是否怀孕，暴食症和神经性厌食症。此外，还必须考虑青少年患者服用药物和酒精的可能性。

在儿科，撕裂在年龄较大的儿童和青少年中更常见，原因是年龄较大儿童胃内和经胃压力的增加。然而，有基础疾病的儿童，包括胃食管反流和肝病，撕裂可以在任何年龄出现。

Mallory-Weiss综合征临床表现

Mallory-Weiss综合征的症状包括呕血、黑粪、头晕、头晕、晕厥和腹痛。呕血是所有诊断为Mallory-Weiss撕裂的患者的主要症状。要强调的是诊断不依赖于呕血的数量，因为呕血症状可以表现为：从呕吐物中小的血凝块或血丝到大量鲜红色的血性呕吐物。

值得注意的是在大多数儿童呕血之前会有一次或多次无血呕吐，但也有首次即出现撕裂，据报道这种情况可高达10%。

严重呕吐的患者会出现头晕或头晕，这些症状通常继发于呕吐潜在原因导致的脱水，而不是继发于Mallory-Weiss撕裂出血。只有在极少数情况下，Mallory-Weiss撕裂会导致贫血，需要输血。

多数患者可能有胃痛症状，通常也与呕吐的潜在原因有关，而不是与Mallory-Weiss撕裂有关。

目前还没有具体的影像学研究可以明确诊断食管撕裂。在所有病例中，都需要进行上内镜检查以确定诊断。

Mallory-Weiss综合征病因

任何引起呕吐和干呕的潜在疾病会导致Mallory-Weiss撕裂。

（1）胃肠道疾病如感染性肠胃炎、胃出口梗阻、消化性溃疡、食管裂孔疝、肠扭结、周期性呕吐等。

如Ebara等报道一名1个月大的女孩因呕吐导致Mallory-Weiss综合征，进而因误吸致吸入性肺炎^[4]（如下图3所示）。

图3：左图为双肺炎症；右图食管的纵向黏膜撕裂

（2）肝胆疾病：如急性肝炎、肝硬化、胆结石、胆囊炎等。

（3）肾脏疾病：尿路感染、肾结石、肾功能衰竭等。

（4）引起颅内压增高疾病：引起脑积水或颅内压增高的颅内病变可导致儿童喷射性呕吐。

脑积水最常见的病因包括肿瘤、囊肿和先天性畸形。颅内压增高的其他原因包括创伤、感染（如脑膜炎）、药物治疗和大脑假性肿瘤。

（5）医源性原因：内镜可能导致食管撕裂（儿童为0.01%），与在手术过程中干呕或挣扎有关。分析原因如下^[5]：

①镇静状态下上食管括约肌并未松弛，长时间操作、不注意调节胃内压力，使胃内过度充气，过高的胃内压力引起脆弱、萎缩的胃黏膜撕裂；

②术中出现严重的呃逆；

③胃窦或十二指肠操作时，镜身易在贲门胃底部盘曲。镜身对此处可产生机械挤压与牵拉作用，引起摩擦损伤，从而造成撕裂。

（6）怀孕：青春期女性在怀孕的前三个月，胃节律紊乱和小肠长时间蠕动可导致妊娠剧吐的发生。

（7）其他原因：严重的糖尿病酮症酸中毒、毒素、药物等。如曹成富等^[6]报道1例多巴胺致食管贲门黏膜撕裂综合征，内镜检查发现距门齿17cm处可见食管黏膜破损撕裂征象。病人应用多巴胺后，出现持续恶心呕吐导致食管黏膜的撕裂。

Mallory-Weiss撕裂的危险因素

诱发因素包括干呕、呕吐、紧张、打嗝、咳嗽、腹部钝性创伤、甚至心肺复苏。具体病例如下^[7,8]：

如朱世峰等报道一例男性既往健康，在饱餐后20min，腹部遭人拳击后出现呕吐出血。

内镜发现贲门黏膜撕裂系伤者在饱食状态下，贲门部肌肉、黏膜具有的张力加大。遭受外界钝性暴力挫压作用后，贲门黏膜张力超出应有的弹性限度，导致局部黏膜撕裂伤。

张宏玲等报道一例100天婴儿食管贲门黏膜撕裂症情况，因服用炼乳和梨汁后出现腹胀，突然出现频繁恶心呕吐咖啡样物数次，后急诊胃镜：食管贲门黏膜下纵形线条状裂伤，长约0.5cm左右。

但一项研究报告称，25%的患者没有可被识别的危险因素。

各种导致腹压骤升的因素引起食管黏膜撕裂的可能机制为^[9]：

①黏膜层和黏膜下层应对胃食管收缩的速度不同，导致相对移动；

②胃不同层次的肌束收缩方向不同；

③贲门括约肌调节功能缺陷，不能对瞬间的胃食管压力变化做出反应；

④随着年龄增加，贲门区黏膜固有层胶原纤维弹性下降，对于突然出现的压力变化顺应性下降。

Mallory-Weiss综合征治疗

治疗Mallory-Weiss综合征没有特异的方法，一些用于溃疡出血的止血措施都可以选择使用。

包括卧床休息、镇静、止吐、抑酸药物、止血药物的使用，以及适当的补液措施和生命体征的监护。

Mallory-Weiss综合征由于多为正常黏膜上的撕裂，且多数仅累及黏膜层及黏膜下层，周围组织弹性好，因而多数病人容易止血。少数情况下病变可累及肌层，表现为反复消化道出血。

因此，对于怀疑Mallory-Weiss综合征的患者更强调急诊内镜检查，其目的不仅仅是证实诊断，更重要的是了解撕裂的状态，决定是否需要内镜治疗。

Mallory-Weiss撕裂的标志是食管胃交界处或近端一个或多个线性出血病灶的视觉表现。

出血发作24小时内进行内窥镜检查，可见的撕裂通常在黏膜表面呈柔软、新鲜、堆积、棕红色外观；

48-72小时后，裂口看起来像黏膜裂，可能被红斑黏膜包围；

96小时时，大多数Mallory-Weiss病变愈合良好，可能难以观察。

如果有血液动力学不稳定的严重出血的情况，应在实施内窥镜前进行稳定。

Mallory-Weiss撕裂可在呕吐和干呕停止后迅速愈合，如果内镜检查延迟，可能无法诊断。

总结

总之，平素应避免剧烈干呕，呕吐，咳嗽及造成腹内压骤然增加的诱因。如前文所述的那个年轻人，炎热天气下喝了较多的冰镇饮料，消化道黏膜产生强烈的痉挛，同时冰饮料也对黏膜产生机械和物理的损伤诱发了大出血。

在任何有吐血情况下，都应及时就医。在急性期不要让患者口服任何药物。少量出血者应卧床休息，吐血量较大者应绝对卧床休息，禁饮食24h～48h，经静脉补充营养及热量。

经治疗后如无再出血征象给冷流质饮食，逐渐过渡到流质，半流质饮食，注意细嚼慢咽，避免饮食过快，忌进食干硬，辛辣刺激性食物以免诱发再次出血。

参考文献 共9篇

[1]Mallory K，W eissS．Hemorrhages from lacerations of the cardiac oririce of the stomach due to vomiting[J]．Am J Med Sci，1929，178：506-515.

[2]Ljubicic N,Budimir I,Pavic T,Bišcanin A,Puljiz Z,Bratanic A,et al.Mortality in high-risk patients with bleeding Mallory-Weiss syndrome is similar to that of peptic ulcer bleeding.Results of a prospective database study.Scand J Gastroenterol.2014,49(4):458-64.

[3]Kim JW,Kim HS,Byun JW,et al.Predictive factors of recurrent bleeding in Mallory-Weiss syndrome.Korean J Gastroenterol.2005,46(6):447-54.

[4]Yukako Ebara,Akihiko Shimizu,Shigeru Nomura,et al.Mallory-Weiss syndrome complicated by severe aspiration pneumonitis in an infant.Oxf Med Case Reports.2021 Oct 26;2021(10):omab094.doi:10.1093/omcr/omab094.eCollection 2021 Oct.

[5]陈莹，周炳喜，李亚其.等.上消化道内镜治疗致医源性食管贲门黏膜撕裂症的影响因素.中华实用诊断与治疗杂志，2020,34（1）:56-58.

[6]曹成富刘健赵红，等.多巴胺致食管贲门黏膜撕裂综合征1例.中国介入心脏病学杂志，2017,25（12）：715-717.

[7]朱世峰，申迪，朱彤.拳击性贲门撕裂伤致轻伤1例.中国法医学杂志，2020,35（1）:108.

[8]张宏玲，曲淑兰.婴儿食管贲门撕裂症1例报告.吉林医学，2008,29（21）:1983.

[9]仝巧云.食管-贲门黏膜撕裂综合征.医学新知杂志，2017,27（6）:557-559.

仅供医学人士参考