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摘要：<正>严桂珍系福建中医药大学附属第二人民医院主任中医师，教授，福建省第二届名老中医，从医近五十载，临证经验丰富，擅长治疗各类肺系疾病，对于慢性咽炎有独到见解。其认为该病属中医慢喉痹、梅核气范畴，病因主要为外感六淫、饮食不当、禀赋不足以及七情所致，病理因素为痰、热、瘀、虚，病性总属本虚标实，以气滞、痰热、血瘀为标，肺、脾、肾三脏亏虚为本，治宜审因论治、标本同治。现将严老治疗慢性咽炎的经验简介如下。 关键词：严桂珍;慢性咽炎;名医经验; 分类号：R249;R276.1 严桂珍系福建中医药大学附属第二人民医院主任中医师，教授，福建省第二届名老中医，从医近五十载，临证经验丰富，擅长治疗各类肺系疾病，对于慢性咽炎有独到见解。其认为该病属中医慢喉痹、梅核气范畴，病因主要为外感六淫、饮食不当、禀赋不足以及七情所致，病理因素为痰、热、瘀、虚，病性总属本虚标实，以气滞、痰热、血瘀为标，肺、脾、肾三脏亏虚为本，治宜审因论治、标本同治。现将严老治疗慢性咽炎的经验简介如下。该病发生乃外邪引动本虚，两者相合而成。患者感邪前提必存正气亏虚，而反复外感风寒或风热之邪，又会加重正气亏虚。是故外邪袭表，内侵于脏，因之娇脏，肺先受之，失于宣降，水道不通，促痰生成；加之五行相生，子盗母气，中焦脾损，水谷失运，痰浊乃成；上之于喉，阻滞气机，痰气交阻，复感外邪，风痰气阻，搏结于喉，发为“喉痹”。严老认为，患者平素嗜食辛辣刺激食物，或者暴饮暴食，伤及脾胃，母病及子，则肺脾两伤，水液代谢失常，水湿不化，郁而生热，炼液为痰，痰热犯喉，促其再生，长此以往，咽喉不利，此病乃成。脾属土，肝属木，患者素体脾胃亏虚，土虚木乘，肝气犯脾，伤及中焦。中焦受损，则胃失于和降，气机上逆，犯于咽喉；或平时性格焦虑、急躁易怒，肝疏泄太过，木旺乘土，肝旺乘脾，脾虚失运，水湿不化，变化为痰，阻滞气机，气滞痰阻，结于咽喉，发为梅核气。严老认为慢性咽炎也可因肾虚导致，因肾经“循喉咙，夹舌本”，与咽喉关系密切。肾阴亏虚，阴不制阳，相火妄动，循经上炎，炼液为痰，阻滞咽喉，亦成“喉痹”。严老认为“痰气互结于咽喉”贯穿于慢性咽炎病程全程，此痰不仅包括前文所诉气机郁滞所致的无形之痰，也包括因外感、热毒致“炎”产生的有形之痰，即咽部充血、淋巴滤泡增生等。以理气化痰为总治则，采用半夏厚朴汤化裁治疗多种慢性咽炎。临床上患者多因外感致病，当以主要症状辨证而治。患者外感症状明显时，先治疗外感，驱邪为主，辅以理气化痰。风热型则予半夏厚朴汤去生姜，加用野菊花、金银花、连翘、紫花地丁等清热解毒药以疏散其表邪。风寒型则重用紫苏叶、荆芥、生姜等祛风散寒。严老强调，紫苏叶、紫苏子、紫苏梗，一木三药，长处却各不相同，紫苏叶长于祛风散寒，外感风寒多用于此；紫苏子长于降气平喘，多用于哮喘病；紫苏梗长于理气宽中，上文肝郁所致“梅核气”可用此药。若患者咽部不适长期发作，此时尚无外感症状，治以理气化痰，重用半夏、陈皮、厚朴等健脾化痰之品；同时不忘固护正气，加黄芪、党参以补益肺脾之气，标本兼治。兼有咽痒者可加白蒺藜、防风等祛风止痒药；兼咽堵者可加射干、山豆根、桔梗等清利咽喉；肺气上逆而咳者可用苦杏仁、紫苏子、地龙降气止咳平喘。咽部晦黯充血或淋巴滤泡增生者表明喉痹日久，势必痰瘀互结，故可在理气化痰的基础上加以山慈菇、皂角刺、桃仁、路路通等活血化瘀之品，改善咽喉瘀滞充血肿大之征。饮食损伤中焦所致喉痹者当去半夏厚朴汤中生姜、紫苏这类偏温之品，主用黄芩、黄连等清泄中焦药，加白术、黄芪扶正。严老言此证乃饮食损伤脏腑，必存脾胃亏虚。脾为“后天之本”，一昧清中焦之热恐加重其虚损，如此则正气难复、疾病难愈，故加白术、黄芪等补益脾胃之品以固护正气。再者，因黄芩除归于脾、胆、大肠、小肠经外，还归于肺经，故用此药乃双管齐下，既清中焦治其源，又清肺热治其症（ 现代药理研究显示黄芩可调节炎症反应，抑制炎症细胞因子的产生、减少其释放，从而减轻炎症反应[1]） 。若热毒偏重，咽喉疼痛者加蒲公英、野菊花、白花蛇舌草以清热解毒、凉血利咽。胃气上逆致反酸、烧心者选左金丸、煅瓦楞子等制酸和胃；咽部阴液亏虚致咽干、咽痒者加玄参、麦冬等清热滋阴之品；咳嗽咳痰与大便难下并见者可用蜜紫菀、瓜蒌化痰通便；痰热显著，咯吐黏稠黄痰者加桔梗、鱼腥草、蒲公英等清热化痰。严老治疗肺系疾病喜用桔梗，其能宣肺，还可清利咽喉，有痰之咳嗽者用之疗效显著。严老认为七情导致该病当肝脾同治。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。故严老重用黄芪、党参、白术等以补气健脾，即玉屏风散。治肝则包括清肝泻火和疏肝解郁两种。肝火偏旺导致性情急躁，健脾药则小剂量使用防温燥益火，主治以清泻肝火，用黄芩、黄连、夏枯草等；肝阳偏亢，夜间烦躁不得眠者加栀子、炒酸枣仁、淡竹叶清心安神，余随症加减。压力繁重，肝气郁滞所致“梅核气”，患者多忧思难寐者，可选柴胡疏肝散为主方，加合欢皮、百合解郁安神；咽中痰阻，不易咳出，可半夏厚朴汤加陈皮、半夏、厚朴等理气化痰。严老云此证痰乃虚火灼阴而成，故半夏厚朴汤去厚朴、紫苏叶、生姜辛温药，防耗气伤阴之弊，应用生地黄、玄参等凉血滋阴之品以及女贞子、墨旱莲等滋补肝肾、清泄相火药。患者舌红苔少、苔剥者乃此证病程日久，阴伤耗气，辨为气阴两虚，可加黄精、黄芪等益气养阴。腰膝酸软者用熟地黄、牛膝、桑寄生等补骨填精。反复咽部异物感2年余。2年前患者无明显诱因出现咽部异物感，吞之不下、吐之不出，伴咽痒、咽干，时咳嗽、咳痰，痰白量少难以咳出，无畏寒、发热，无恶心、呕吐等不适。2年来，上诉症状反复，未予重视及正规治疗。刻症：咽部异物感，咽干、咽痒，伴多汗，时乏力，偶心悸，纳寐可，二便调。舌质红、苔微黄、舌中少苔，脉滑。查体：神清，咽淡红，双侧扁桃体无肿大，咽后壁淋巴滤泡增生。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。患者既往无特殊病史。西医诊断：慢性咽炎；中医诊断：梅核气，痰气交阻、气阴两虚证。治以理气化痰、益气养阴。药用：黄芪20 g，姜半夏、厚朴、紫苏梗、桔梗、白术、制远志、玄参、浮小麦各9 g，茯苓、夏枯草各15 g，黄连、甘草各3 g。共7剂，水煎服，每日早晚饭后分服。9月13日二诊：患者诉咽痒、咳嗽、多汗减轻，咽部异物感、乏力无明显改善。舌红、苔薄黄、舌中少苔，脉滑。查体：咽部淋巴滤泡增生未见明显减少。二诊方黄芪加量至24 g，去夏枯草、黄连、浮小麦，加野菊花9 g，百合12 g，皂角刺5 g。10剂。9月23日三诊：咽部异物感减轻。舌红：苔微黄，脉滑。查体淋巴滤泡增生消退约20%。舌红、苔少、薄黄，脉滑。三诊方去百合，加天花粉15 g，山慈菇9 g。10剂。9月30日四诊：淋巴滤泡增生消退约30%。三诊方易野菊花为紫花地丁20 g，加琥珀3 g。14剂。10月18日五诊：基本无咽痒、咽干等不适，遗留咽部异物感；查体咽后壁淋巴滤泡消退约70%。患者既往症状明显改善，现病情稳定，嘱其定期随诊，避风寒、畅情志、调饮食。按：患者咽部不适多年，盖因压力繁重致肝郁气滞，乘脾致脾虚难运、痰湿乃生，痰气交阻于喉。气为阳，日久化热，扰心则心悸，灼阴则咽干。疾病缠绵，日久成瘀，甚则正气亏虚，见乏力、多汗。故初诊时，严老重用黄芪以扶正益气，兼以清热养阴，曰“正气来复，病安从来。”二诊时，患者热象减轻，遂增加黄芪用量，而无益火之弊。二诊、三诊正气渐复，此时化瘀无损伤正气之虑，遂续增皂角刺、山慈菇化瘀散结。四诊改野菊花为紫花地丁以防“清热药之耐药性”，加琥珀既可安神又兼散瘀之效。慢性咽炎主要责之于“痰”，应从外邪、饮食、七情、本虚等多方面考虑“痰因”，病情后期可多因夹杂，不可一概而论。严老认为该病病位主要在喉，与肺、脾、肾三脏相关；病性乃本虚标实、虚实夹杂；其核心病机为痰气交阻，故不可忘理气化痰。该病病势缠绵，经久不愈，必存正气亏虚，故用药不可过于损伤中焦脾胃之气，应适当加以扶正药。四诊合参，辨证论治，随症加减，疗效显著。此外严老看病，看重医人，起居不慎、三餐不改、情志不畅，药石无医，是故必告知患者从源头避免患病，功效乃倍。[1] 黄玉普，吴大章，王森.黄芩的药理作用及其药对研究进展[J] .中国药业，2022,31（15）：129-133.
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