|
曲环汝，张立艳，指导：苏励 （上海中医药大学附属龙华医院风湿科，上海200032) 摘要：介绍苏励教授辩治类风湿性关节炎的经验。苏教授辨治类风湿性关节炎注重内因，强调扶正，补肾活血为常法；局部与整体相结合，调阴阳与寒热并举；用药讲究引经，善施药对，喜用大剂；借鉴他法，并勿忘时时顾护胃气。 关键词：关节炎，类风湿；中药疗法；苏励 中图分类号：R259.932.2文献标识码： A 文章编号：0256-7415(2004)03-0007-03 苏励教授系上海中医药大学附属龙华医院风湿专科主任，多年来潜心致力于风湿病的临床研究，其辨治类风湿性关节炎（ RA ）方法独特，效验俱丰。笔者有幸随苏教授学习，获益匪浅，兹将其辨治类风湿性关节炎经验，总结介绍如下。 1阻病情，防骨蚀，补肾壮骨为先机 类风湿性关节炎末期，形体多旭赢，腰脊酸痛，关节畸形，僵直强硬，屈仰不能，活动受限， x 线检查有不同程度的骨侵蚀，骨质疏松，关节间隙变窄，关节半脱位、脱位或骨性强直等，均有肝肾亏虚，骨损筋蚀。"久病损骨，久病伤肾"乃 RA 病变特点。中医治痹证强调辨证论治，初期病浅在表，先祛风解毒散邪；后期病在筋骨，方补益肝肾，养营扶正，多有效但乏远功。苏教授认为，类风湿性关节炎病变及骨或骨损后复议治骨，多属难治，即便补肾填精，为时已晚。先安"未受邪之地"的"截断"疗法同样适用于 RA 的治疗，此与现代医学"早用二线药，控制骨侵蚀，注重远期疗效"治疗 RA 的观点相吻合。肾主骨，藏精生髓，荣养筋骨，濡利关节，故苏教授主张治疗 RA 要早用补肾药，以阻断病情发展，防止骨侵蚀，补肾法宜贯穿治疗 RA 始终。补肾药多选平调阴阳，辛润平淡之品，如补骨脂、骨碎补、仙茅、淫羊獾、续断、桑寄生、熟地黄、巴戟等。初期病浅邪盛，以川牛 膝、鹿衔草、千年健补肾祛邪；后期骨损筋软则选鹿角胶、龟板胶、鳖甲、阿胶等血肉有情之品配以薪蛇、全蝎走窜之物。补肾同时强调活血，如落得打、苏木、自然铜是苏教授习用治疗骨质疏松和骨缺血坏死之药。 2祛痹痛，重内因，通调气血是关键 痹证始载于《内经》:"风寒湿三气杂至合面为痹"，至此滥用乌附、套用祛风法可谓盛行。苏教授认为此乃"合"字理解有误所致，"合"非风寒湿三气杂合，应为内外相召，虚邪相合。正如《灵枢·百病始生》曰："风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。.…此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形"，正气虚于内，阳气虚于外，营血虚于络脉，风寒湿邪乘虚入内，搏结筋骨关节，壅阻经络，气血不行致痹。苏教授强调治疗 RA 宜注重内因，祛邪勿忘扶正。内因为气血失调，脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势，即气血不足和气血凝滞两端。活血药宜分期择用当归、桃仁、红花、川芎、鬼箭羽、扦扦活、莪术、全蝎、蜈蚣、地龙、土鳖虫、穿山甲、蕲蛇等品；养血选当归、白芍、何首乌、鸡血藤等。通调气血，善用川芎、白芍、当归，并重用黄芪。川芎行血、白芍柔血、当归和血，3药同用活血而不滞，脉得养而满，配以黄芪，鼓舞气机，气血流贯，病邪无所留滞，痹痛自消。如治胡某，女，数年前患RA ，双手指关节微肿，手麻略僵，周身冷痛，遇风加重，酷夏仍着厚衣，腰酸不适，睡眠差，面色欠华，舌暗红有瘀点、苔薄，脉细弱。各项检查均示正常。前医拟方：党参、鹿角霜、仙茅各9g，黄芪、羌活、独活各30g，制川乌、制草乌各10g，桂枝12g、补骨脂15g。治疗月余，见效甚微，苏教授细询知患者月经愆期且量少，遂守原方加川芎、当归、白芍、泽兰、益母草、阿胶等活血养血之品，配合口服益肾蠲痹丸、四物合剂，经治疗2月，患者关节不肿，冷痛明显缓解。苏教授分析前医施治切证，然患者营亏血少且有瘀滞，若仅用祛风药，徒用辛温，则血络愈加虚涩，客邪难以外祛，只有气血充盈，脉道流畅，痹痛自除。 3辨寒热，调阴阳，局部整体相结合 查除 X 线摄片外，余各项检查均正常。4药平淡，量宜重，知常达变有机杼 4.1药以胜病，不拘分量 RA 病情复杂，药轻不足以克病，治疗当重用主药或针对性药物，以求功专力宏，直捣病窠。如《医学衷中参西录》所云："用药以胜病为主，不拘分量之多少"。常用黄芪30~90g，生地黄30~60g，益气养阴，调节免疫；胆南星30g，化痰消骨痛；女贞子、白芍各30~60g，滋阴柔筋，缓急止痛；青蒿30~60g，生石膏90~120g，退热；土茯苓、薏苡仁各30~60g，祛湿消肿；紫草30~60g，水牛角30~90g，凉血消斑；延胡索30~60g，行气活血，治关节痛。虫类之品常用量多为30g；乌头、附子、细辛用量亦不囿于常量，有所发挥。但苏教授强调，乌头、附子、全蝎、雷公藤、青风藤、防己等诸药性烈有毒，切忌孟浪，当因人而异，中病即止。 4.2巧伍妙用，对药效宏苏教授治痹证，善用对药。如黄芪、生地黄为伍，益气养阴，扶正托毒，调节免疫功能；川芎、当归、白芍行血和血，流畅血脉；补骨脂与骨碎补，仙茅与淫羊蕾，2组对药，平济阴阳，益肾竭痹，防治骨蚀；女贞子、白芍、甘草相合酸甘化阴，濡养筋脉，缓急止痛；僵蚕与乌梢蛇，一升一潜，气血并走，痰瘀共逐，主治关节变形，僵直强硬；蜂房与细辛配伍共奏消肿散结、通络止痛之功，适用于 RA 小关节疼痛、肿胀、屈伸不利、梭状变形等；青风藤与威灵仙，走表行络，通达十二经，消炎镇痛， RA 周身痛者用之有效；防已、泽兰、泽泻渗湿消肿，主治关节肿胀、积液；稀签草、徐长卿祛风解毒；土茯苓配土贝母，忍冬藤合地龙，岗稔根与虎杖，泻热通络，适用于类风湿性关节炎之热痹而关节肿胀热痛。落得打、苏木、自然铜活血生骨，骨质疏松、骨缺血坏死常用之。肢节疼痛游移不定，遇风受潮疼痛加重者，以羌活、独活通达上下，发表散邪。制川乌、制草乌与麻黄，辛温通阳，除寒涤浊，寒痹重者最宜。 4.3药当权衡，应机而变 RA 虚实有异，寒热有别，或本亏，或邪实，或瘀滞，或夹痰，或风寒，或湿热，治疗当详察细审，斟酌用药。关节肿痛是 RA 常见症状，苏教授认为，治痹痛，乌头、附子辛温通闭和虫类药走窜之品最有效，可酌选之。再辨证择药而治：偏风寒者加羌活、独活；热者加西河柳、地 RA 多虚实并见，风寒湿热诸邪夹杂，行、寒、着、虚痹界限不清。苏教授认为，治疗 RA ，寒热须明辨，然寒热之间亦有兼、消长、转化。 RA 患者常见关节局部红肿热痛不可触摸，却又喜温怕冷，周身冷痛，形气虚赢。此时不应着重局部，谓之热痹而一味清之、化之。患者本质多属阳虚阴寒内盛，关节局部灼热肿痛乃为外邪久郁，或人里从阳，或滥用辛温，误治化热之表面征象，治疗应寓局部于整体，标本兼顾，寒热并举，调和阴阳。药用制川乌、制草乌、桂枝、赤芍、白芍、知母、生石膏、补骨脂、骨碎补、忍冬藤、地龙、羌活、独活、僵蚕、乌梢蛇等，并量寒热之偏盛，权衡用药比例。热毒重者可选加草河车、白花蛇舌草、虎杖、岗稔根、寒水石等药；阴亏有热者，加生地黄、白薇、石斛、青蒿等；寒重者加熟附子、麻黄。如治徐某，女，28岁，患 RA 多关节反复肿痛1年余，两手近端指间关节梭形肿胀，双腕关节肿胀、灼热疼痛，晨僵明显，形体消瘦，畏寒肢冷，腰膝酸软，纳差，便溏，舌淡红、苔薄腻，脉细稍数。实验室检查：类风湿因子（ RF )40IU/ ml , C ﹣反应蛋白（ CRP )33mg/ L ，血沉（ ESR )65mm/1h。 X 线摄片示：双腕关节间隙模糊，指骨骨质稀疏。证属寒热错杂之痹证，治以温补脾肾，清热通络，寒热并举。处方：黄芪、莪术、补骨脂、骨碎补、忍冬藤、薏苡仁、青风藤、泽兰、泽泻、僵蚕、乌梢蛇、延胡索各30g，生地黄20g，桂枝、知母、炒白术各12g，炙鸡内金9g，炙甘草6g。守方加减，配合西药，调治半年，诸症消失，肿痛缓解，复。检查都正常了 4药平淡，量宜重，知常达变有机杼 4.1药以胜病，不拘分量 RA 病情复杂，药轻不足以克病，治疗当重用主药或针对性药物，以求功专力宏，直捣病窠。如《医学衷中参西录》所云："用74%以胜病为主，不拘分量之多少"。常用黄芪30~90g，生地黄30~60g，益气养阴，调节免疫；胆南星30g，化痰消骨痛；女贞子、白芍各30~60g，滋阴柔筋，缓急止痛；青蒿30~60g，生石膏90~120g，退热；土茯苓、薏苡仁各30~60g，祛湿消肿；紫草30~60g，水牛角30~90g，凉血消斑；延胡索30~60g，行气活血，治关节痛。虫类之品常用量多为30g；乌头、附子、细辛用量亦不囿于常量，有所发挥。但苏教授强调，乌头、附子、全蝎、雷公藤、青风藤、防己等诸药性烈有毒，切忌孟浪，当因人而异，中病即止。 4.2巧伍妙用，对药效宏苏教授治痹证，善用对药。如黄芪、生地黄为伍，益气养阴，扶正托毒，调节免疫功能；川芎、当归、白芍行血和血，流畅血脉；补骨脂与骨碎补，仙茅与淫羊獾，2组对药，平济阴阳，益肾蠲痹，防治骨蚀；女贞子、白芍、甘草相合酸甘化阴，濡养筋脉，缓急止痛；僵蚕与乌梢蛇，一升一潜，气血并走，痰瘀共逐，主治关节变形，僵直强硬；蜂房与细辛配伍共奏消肿散结、通络止痛之功，适用于 RA 小关节疼痛、肿胀、屈伸不利、梭状变形等；青风藤与威灵仙，走表行络，通达十二经，消炎镇痛， RA 周身痛者用之有效；防已、泽兰、泽泻渗湿消肿，主治关节肿胀、积液；稀签草、徐长卿祛风解毒；土茯苓配土贝母，忍冬藤合地龙，岗稔根与虎杖，泻热通络，适用于类风湿性关节炎之热痹而关节肿胀热痛。落得打、苏木、自然铜活血生骨，骨质疏松、骨缺血坏死常用之。肢节疼痛游移不定，遇风受潮疼痛加重者，以羌活、独活通达上下，发表散邪。制川乌、制草乌与麻黄，辛温通阳，除寒涤浊，寒痹重者最宜。 4.3药当权衡，应机而变 RA 虚实有异，寒热有别，或本亏，或邪实，或瘀滞，或夹痰，或风寒，或湿热，治疗当详察细审，斟酌用药。关节肿痛是 RA 常见症状，苏教授认为，治痹痛，乌头、附子辛温通闭和虫类药走窜之品最有效，可酌选之。再辨证择药而治：偏风寒者加羌活、独活；热者加西河柳、地龙；虚者加女贞子、白芍；关节畸形，重用全蝎合胆南星化痰止痛。消肿则分期择药：初期利湿消肿，加土茯苓、泽兰、泽泻、防己；末期漫肿变形，常重用胆南星、白芥子合逐瘀之刘寄奴、苏木及全蝎搜剔骨空。活血化瘀法贯穿 RA 治疗始终，但苏教授强调，活血药的运用不可从一而终，当有轻重之别，病初邪在表，选藤类走表疏络之品，如青风藤、忍冬藤、络石藤、海风藤、威灵仙；病变中期，气血为患，血脉痹阻，川芎、当归、莪术、白芍、桃仁、红花、鬼箭羽、扦扦活等择而选之；病变后期，伤在筋骨，瘀邪夹痰，盘踞骨空，关节变形、强直僵硬，治疗当以地鳖虫、穿山甲、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等，松动病根。类风湿性关节炎以中西医合治，因西药可能造成患者体质症候偏倚，中药当有所兼顾，如激素燥烈，易伤阴酿浊，苏教授每每投以生地黄、知母、黄柏；甲氨喋呤等免疫抑制剂耗气伤血，应注重补益气血，黄芪、当归、何首乌、鸡血藤、女贞子酌用；非甾体止痛药当配合健牌护胃中药。 4.4辨位选药，引经为治 RA 可累及多关节，不同患者患病关节亦不同。苏教授认为在辨证基础上结合病变关节，运用引经药，使药力直达病所，可使治疗更具针对性，利于提高疗效。 RA 上肢关节痛者加羌活、桑枝、姜黄等；痛在下肢者加独活、牛膝、千年健等；腰痛者加续断、杜仲、桑寄生等；四肢小关节红肿疼痛者选蜂房、细辛、土贝母、地龙等；颈肩痛者用葛根、桂枝、鹿衔草、羌活、独活；两踝痛者用钻地风；顺颌关节痛用白芷、细辛；周身痛者选青风藤、威灵仙；筋脉拘挛者选用木瓜、白芍、伸筋草等。 5内外合治，守方缓图，时时顾护胃气 洗、敷贴、针灸、理疗等多种方法结合，内外并举，综合治疗，以求良效。外治类风湿性关节炎，常配用生川乌、生草乌各15g，透骨草、生南星、生半夏各30g，乳香、没药、冰片各6g，细辛15g，枯矾9g。煎汤熏洗或研末外敷，多有佳效。此外， RA 病情复杂缠绵，苏教授主张其治不可强攻力夺，需守方缓图，长期治疗。即使病情缓解或于稳定期，患者亦多存虚象，且留"伏毒"，若调养不慎或疏于治疗，极易复发，仍需坚持服用补肝肾、养气血、祛风湿类中成药，如益肾蠲痹丸、六味地黄丸、血府逐瘀汤或雷公藤多式片等。但 RA 患者长期服用中药并配合激素、细胞毒性药物、消炎镇痛药等西药治疗，多有胃气易败之变，故时时顾护胃气在 RA 治疗中显得至关重要。苏教授临证常在治痹主方中配合使用1~2味健脾、消食、和胃之品，如焦栀子、炒薏苡仁、炒白术、桂枝、花椒、焦三仙、炙鸡内金等，或服治痹方数天，改投和胃方药，俟胃气复旺，再续前治。 |
|
|
