31.中基 · 第31讲 脏腑之间关系(三)：脏与腑，腑与腑之间关系

第31讲 脏腑之间关系(三)：脏与腑，腑与腑之间关系

(八)肝与脾

同学们好，我们现在开始上课，现在讲脏与脏之间，第八个，肝与脾的关系，肝与脾的关系，主要表现在消化功能和血液运行两个方面：

肝和脾在消化功能方面表现为肝通过疏泄功能，疏泄胆汁，促进消化，通过疏泄功能调节体内的气机升降，来影响促进脾运化水谷的功能，脾具有运化水谷的功能，为肝维持正常的生理功能，保证疏泄正常，不断地疏泄胆汁，调节脾的气机，提供充足的营养物质，因此，在消化功能上，肝和脾密切合作，体现为疏泄和运化，用五行说，这叫脾土得肝木而达，说肝的疏泄功能是脾完成运化功能的重要条件，因此，在消化功能方面，肝、脾功能异常，可以出现肝的表现，也可以出现脾的表现，消化功能异常，除了想到使脾运化功能失常之外，必须想到，肝疏泄功能失常，在病理情况下，称这两者的失调叫肝脾不调。

在血液方面，血液方面主要表现为血液运行方面。

肝主脏血、贮存血液、调节血量，为血液循行提供充足的血液。

脾统血，脾通过脾气统摄血液，使血液循行于脉内，因此，肝与脾，肝之藏，脾之统，保证了血液在脉内正常运行，两者表现在血液循行方面这种关系，一旦肝与脾两者关系失调的时候，就会表现为血液循行障碍。

(九)肝与肾

肝与肾的关系，在生理状态下，它们这个关系，在中医历代文献里面，曾经有用“肝肾同源”，来表达它们两个正常的关系，由于肝和肾与五行、与天干地支相配，至于天干地支，同学们将来在学“五运六气”的时候，在《内经》这门课程，乃至于在《针灸学》这门课程，再进一步学习，根据天干配五行，再配脏腑，那个“乙”我们曾经提到过一次，肝为乙木，这个“癸”代表肾，癸水属肾，因此“肝肾同源”又叫“乙癸同源”，就是肝肾之间的关系，可以用肝肾同源、乙癸同源来进行表述，关于解释肝肾之间的关系，现代中医基础理论，对古人阐述肝肾同源的理论进行了整理，大致由以下几种学说来说明，最经典的学说就是从五行学说，母子关系来阐述的。

五行学说，水能涵木说来解释肝肾之间的关系，肝属木，为子，肾属水，为母，二者构成了母子关系，母子关系是肾水能生肝木，前面在讲脏腑生理功能，讲肝体阴用阳的特性的时候，强调肝脏本身的阴血，除自身处于正常生理状态之外，必须靠肾的阴液不断地补充，才能维持正常的生理状态，这句话隐含着水源源不断地生木，保证水处于阴阳平衡状态，把这个关系就叫做水能涵木。

精血互生说，从精血之间的互生，精血互生说来解释肝肾的关系，第一是五行说，二、精血互生说，说肝藏血，肝血需要肾精来濡养，那么肝藏血需要肾精濡养，而肾藏精，肾之精也靠肝血来补充，表现为精血之间的互生，通过精血相互滋生这样一个机制，把肝和肾两者联系起来，这是第二个学说，精血互生说。

相火说，我们前面讲到，心为君火，也讲到肾为相火，那么肝也有相火，我们前面还讲过，说胆、肝、肾、三焦都有相火，就肝和肾两者而言，它们同具相火，通过相火，将两者密切联系起来，用这种相火理论，解释肝肾之间的关系，那么就叫相火学说。

藏泄互用说。就是从阴阳开合藏泄的角度来论述它们的关系，论述这个关系，用这种学说，叫藏泄互用说，源于朱丹溪，我们前面讲过，说：司疏泄者，肝也，司闭藏者，肾也，说肝与肾，藏与泄，要处于阴阳和合状态，那那么肝主疏泄，主开，开要制约肾的闭藏，而肾主闭藏，为合，它要制约肝的疏泄，就是藏与泄，既对立又互根，把这个对立、互根抽象出来，用“互用”这个术语表达它，就是藏泄体现为相互制约，藏泄互用，这是从阴阳学说做立论的依据，从它们生理特点，一开一合，来说明它们之间的关系。

到现在为止，阐述肝肾同源的理论，有上述几种学说，那么最经典的学说就是水能涵木说，在一定义项讲，乙癸同源最早就是指水能涵木而言的，后世医家认为仅仅从水能涵木来解释乙癸同源，尚不能完全地论证肝肾之间的关系，因此，才产生了精血互生说、相火说和藏泄互用说，那么精血互生、同具相火、藏泄互用，是从它们的生理功能角度，论证肝肾之间的关系，肝肾之间的关系一旦失去协调，就会表现肾水不能滋养肝木，或肝肾精血亏损，肝肾藏泄功能失调，这些病理变化，将来在学习肝肾同病的时候，讲它的病机，学它的证候，学习它的临床应用的时候，来进一步来体会肝肾同源的理论，经典的解释，水能涵木说，强调的是肾对肝的作用，肾阴对肝阴的作用，从这个角度来进一步可以论证，肝体阴用阳，即在生理状态下，肝阴自己难以维持它所必须的量，而必须靠肾阴不断地给它，也就是说在正常状态下，肝阴就处于不足状态，它借助肾阴来资助它，这个生理特征，在病理上有重要的意义，将来在学病机的时候，学肝脏的病机，它的病机特点，就肝气、肝阳常有余，肝阴、肝血常不足，就是从水要生木，这个母子关系而来的。

(十)脾与肾

最后一个，讲脾和肾的关系，脾和肾的关系，从总体上讲，它们表现为先天和后天的关系，除了用先、后天说来解释它们之间的关系之外，中医理论又从水液代谢，在功能上它们二者的联系，以及在消化方面二者的联系，来论证脾和肾生理功能之间的联系，来论证脾肾的关系。

先后天说，用先后天来说明它们的关系，肾为先天，脾为后天，再讲肾藏精，肾藏先天之精和五脏六腑之精的时候，已经提到它们之间的关系，我们把它抽象出来，叫先天生后天，也就是说，共有肾先天的精微，能够滋生后天，而后天养先天，说肾所藏那个先天之精，出生以后，要赖后天之精，不断地充盈，二者相辅相成，互相滋生，请大家注意，开始我讲这节课的时候，就反复强调，脏腑之间的关系，现在的中医理论，主要是从脏腑的生理功能方面的相互联系来论证的，这里讲先、后天互相滋生，如果用五行学说，肾属水，脾属土，两者是相克关系，这也就看出来，我们前面讲了，有的时候论述脏腑之间的关系，是取五行的生克制化，而大多数情况下，不取五行这个关系，而是从脏腑的生理功能来解释，这样一个关系，在中医理论当中，占有特殊重要的地位，比如，生命形成以后，在胚胎时期，要想使胎儿发育正常，胎儿通过精血来获得营养物质，也注重调节母亲的脾胃功能，通过母亲脾的运化功能，提供营养物质，提供水谷精微，转化为精血，为胎儿不断的提供营养，也体现了后天对先天的作用，那么有了先天的肾精，父母之精，才能够形成生命体，胎儿娩出以后，才出现了，从出生到死亡这段生命历程，才有后天，否则就没有后天，这就是先后天之间的关系，这样一个理论，在中医认识生命历程，生、长、壮、老、已这个历程，具有重要的意义，因此，中医治疗，虽然说五脏系统功能失调，会表现出来复杂的病理改变，会表现出多种多样的疾病，可是中医学从脏腑学说来考虑，这些病理变化，多与脾肾有关，因此，中医学在治疗学上，就出现了强调从脾肾入手，来调整人的病理状态，调整脏腑之间的关系，以李东垣为代表，提出了补脾，他的弟子，把他的思想总结出一句话，是从脾和肾两者的关系，说补肾不若补脾，强调补脾重要，补肾居次，在明清时期，肾和命门学说发展起来，强调肾命，就是先天在生、长、壮、老、已的过程，所起的特殊重要地位，强调肾阳、肾阴为诸阴、诸阳之本，那么讲述这两者的关系，强调补脾不若补肾，又强调补肾重要，那么我们今天看呢？正确处理两者之间的关系，这里用了相互滋生，来表述它们之间的关系，至于说，在临床治疗疾病过程中，何时治脾？何时治肾？何者为主？何者为从？那要根据辨证结论来处理，而不是简单的，治病从肾入手，简单的，治病从脾入手，虽然古人有补脾派，有补肾派，将来同学们到了高年级，可以看张介宾，补肾派代表张介宾，最善用熟地，外号叫张熟地，命门学说，他说的淋漓尽致，将来同学们有精力，可以念《类经图翼》后面的几个学说，《大宝论》、《真阴论》，可以去读、去理解命门学说，古人建立学说，强调一点，在不同历史条件下，我们今天应该正确的理解，脾肾之间的关系。

表现在运化方面，运化水液、运化水谷，我们这里重点提出在水液代谢方面，脾能运化水湿，而肾能主水液，为主水之脏，这两者结合起来，完成水液代谢，通过水液代谢这环节，把两者联系起来，我们在讲水液代谢的时候讲，脾的转输作用，通过三焦，将水液代谢产物下送到肾，把它们两者联系起来，而脾要想运化水湿，需要赖肾阳的阳气的温煦，所以两者在水液的代谢上密切合作，在生理上发生的联系，这是其一，除了水液代谢之外，在水谷精微的化生上，脾主运化水谷精微，靠肾阳来温煦脾阳，保证脾运化水谷精微，正常的完成，因此，在运化方面，水谷精微运化方面，两者发生了联系，这样一个关系，有重要的实践意义，中医认为水液失调，它病理演变过程，始于肺，经过脾，终于肾，而这三个阶段，又不是截然分开的，始于肺，与脾相关，至于脾，上至于肺，下至于肾，到最末，以肾的损伤告终，但是进入肾的阶段，既联系到脾，又联系到肺，这样一个思想，构成了中医认识水肿的发生过程，和治疗水肿的治疗思想，运化功能，我们强调的是肾阳对脾阳的温煦作用，脾不能运化，一旦发生病理改变的时候，它就必然会影响到肾，在病理上，脾阳虚，一定会出现肾阳虚，最终导致脾肾两虚，在肾阳的状态下，一定会累及脾阳，加重脾阳虚，最终的病理结果，还是脾肾两虚，这样的关系，是由它们生理之间的联系所决定的，所以治疗泄泻，虽然祛湿，健脾燥湿，我们前面讲过淡渗利湿，利尿，从脾入手，运脾健脾，但是对泄泻，最后还要从肾入手来治疗，最终至少抓住调节脾肾两者的关系，来作为治疗泄泻这个病的治疗思想。

上面我们讲了十对脏与脏之间的关系，主要是从脏与脏在生理方面的联系，利用已经学过的知识，来论证它们之间的关系，这是脏与脏腑之间的关系重点。

二、脏与腑的关系

第二个内容，腑与腑的关系，这个非常简单，下面讲脏与腑的关系，脏腑之间的关系，从古至今，历代医家，论述它们为什么脏与腑有关系，就是论证它们之间有关系。

第一个学说是经络络属，相互络属，就是构成个表里关系，脏为里，腑为表，一阴一阳，互为络属的关系，叫经脉络属，这是第一个学说。

第二个学说，脏和腑之间，从《内经》开始，到历代医家不断地研究，已经发现它们某些脏与腑，在结构上有联系，提出第二个学说，叫结构相连。

第三个学说，有的学者，在历代医家中提出来，脏腑之间，所以有密切的关系，在于脏腑之间的气化相通，这第三个学说叫气化相通。

我们前面讲五脏的关系的时候，首先提出，从整体上提出来，五脏之气相互贯通，就是五脏之间，气化相通，在这儿呢，脏腑之间气化相通，解释脏腑之间的关系，是从这三个学说来讲的，传统的讲，就是由于经脉的络属，构成了阴阳表里的关系，这样一些关系，它不仅有重要的理论意义，而且它还有重要的实践意义。

(一)心与小肠

心与小肠的关系，第一，记住一句话，心与小肠相表里，它们构成了一个表里关系，前面讲到，说明它们之间的关系的三个学说，最经典的就是经脉络属，所以得出结论。心和小肠构成了阴阳表里相通的关系，因此表现为气化相通，如何来从生理上解释心和小肠的关系呢？说心主血，说心火要下降于小肠，小肠才能化物，除此之外，不仅要主血，它还应该主神明，小肠化物是表现脾的运化功能，那么脾的运化功能，应该在神明的指导下来完成，去掉神明之间的关系，小肠化物是脾的运化功能，要靠心阳来温煦，就这个意义讲，心火与小肠，同属于火，那么它们构成了一阴一阳的表里关系，从小肠说，小肠能够化物，小肠经过分清以后，将清，水谷精微，上奉到心和肺，化赤而为血，这里面是强调心主血，小肠化物而为血，从血这个字，两者都与血发生关系，从这个生理功能上来解释它们之间的关系，如果舍去从生理功能看它们之间的关系，非常简单，就是经络互相络属，心与小肠相表里，那为什么强调心火和小肠的关系呢？因为在病理情况下，心火下降于小肠，小肠表现为热的征象，而这个热的征象，主要表现为分清别浊以后，小便的改变，把这个病理改变过程叫心火下移于小肠，上面可以有舌尖红赤、碎痛，下面会出现尿赤、尿热、尿痛、尿血，如何解释心上面有火，下面出现小便的改变呢？用心与小肠之间的关系来解释，将来同学们在学习《方剂学》的时候，会学习导赤散，导赤散就是解决心和小肠之间的关系，从心火下降于小肠来的。

(二)肺与大肠

肺与大肠，我们这儿从功能来理解，说肺主肃降，大肠主传导，说在肺气不断肃降的前提下，大肠的气机才能够通畅，才能保持正常的传导，而反之，只有大肠不断地进行传导，保持气机通畅，肺气才能不断地下降，最终以气机调畅，表现它们之间的关系，这样的结果，一、人的呼吸正常。二、排便正常，在病理情况下，肺不肃降，可以出现大便秘结，将来学习内科学的时候，大便秘结，老年性便秘，有个气秘，就是气虚之秘，肺气不足，气短，大便秘结，将来学习临床课，学习咳嗽、喘的时候，说肺热咳嗽，肺热炽盛，下面会出现大便秘结，由于大便秘结的结果，使气机不能下降，反而出现胸闷咳嗽。

(三)脾与胃

在脏腑之间的关系，脾胃的关系是重点，又是最难学，也是最难掌握，但是临床意义最大，它要比其它脏腑之间的关系，理解起来比较难，运用起来更加广泛，那么脾与胃的关系，我们用12个字来概述它们之间的关系。

纳运相得，这里面强调的是，从脾主运化、胃主受纳这两者的关系，来说明它们之间，彼此相需、相互合作的关系，脾主运化，将水谷化为精微，为胃纳提供能源，那么胃主受纳，进行初步的腐熟，为脾主运化奠定基础，所以说，脾与胃，纳与运，如果说，纳是贮存的话，运就是输送出去，用阴阳来说，一纳一运，一阴一阳，和合，互根互用。

升降相因，这是从脾胃的气机来说的，第一个学说是从运化说来说的，第二是从气机说来说的，气机说，我们前面讲过，脾主升清，脾宜升则健，说胃主通降，胃宜降则和，说脾升、胃降构成一对矛盾，它们处于升与降和谐的状态，标志着脾胃功能的正常，那么从理论上来解释，脾是转输精气，上输心肺，它和化生的气血，能够为胃提供充足的物质基础，而胃不断地下降浊阴，虚实更替，就是精气和糟粕更替，那就会为脾的功能提供充足的物质，保持两者处于正常状态，这里面核心是讲脾升胃降，两者必须是升降和谐状态，换句话说，就是处于动态平衡状态，否则脾胃的功能，两者之间的关系，就要失调，大家注意，这是用脾胃，从它们的气机升降来说的。

燥湿相济，我们前面讲脾胃的生理特性的时候讲，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，又讲过，说脾既恶湿又不能太湿，它喜燥也不能太燥，胃喜润又不能过润，恶燥，燥也不能太过，我们用后面这句话来表达它，说脾喜燥则阳健而能运，胃喜润则阴足而能纳，一燥一湿，燥属阳，湿属阴，阴阳既对立又互根，阴阳和合，这是从它们的湿与燥，五气的属性来说明它们之间的关系的。

用这三种学说来解释脾胃之间的关系，请同学们注意，从气机升降和燥湿这两种说，来解释它们之间的关系，那么集中这两者，这两者处于正常状态，它才能表现为纳运相得，在病理情况下，脾不升，胃不降，脾不升会表现为消化功能差，不能运化，脾不升最常见的症状为食后腹胀，不好消化，那么胃不降，吃多了，胃发胀，会表现为嗳气，严重的时候，恶心呕吐，脘腹胀满，嗳气，恶心呕吐，是同时存在的，在消化功能异常的时候，将来同学们在学习临床课的时候，学习证候学的时候，一看脾胃消化功能失常，常常是嗳气呃逆，腹胀同时存在，为什么？就是因为脾和胃之间的升降关系失调的结果，燥和湿，脾功能失调，就会表现在大便上，在消化方面，就会表现在大便上，那么不是干燥就是泄泻，因为脾为太阴湿土，尤以泄泻为最，那么在出现泄泻的时候，最后也出现胃的功能改变，腹泻的患者，多表现为食欲减退，或者是食积，吃得过多，喝酒喝太多，膏梁厚味，吃太多了，伤食了，也可出现泄泻，也有胃的症状，为什么会这样呢？就是脾和胃在它们燥湿之间的关系，这个“燥湿相济”。

更重要的是，表现在调理脾胃关系，用药方面的注意事项，我们前面曾经讲过，治脾，由于它恶湿，属太阴湿土，因此，多采用升阳的药物，而治胃，多采用柔润的药物，沉降的药物，必须处理好之间的相济状态，才能把消化功能异常治好，不仅在病理变化上，它的临床表现，有升降失常的症状、体征，有燥湿失济的症状、体征，最难处理的就是，在处方遗药过程中，如何来处理升和降、燥和湿，药物属性，这个关系，恰到好处，这里也从理论上解释了消化系统疾病，最容易认识，最容易治，但是，又是最难治的一个疾病，为什么呢？我想，我们从理论上也可以来说明，理论上讲，它说升降相因，燥湿相济，这需要相当功底，相当经验的医生，高明的医生，才能正确从临床，四诊的资料正确判断脾升胃降，脾湿胃燥之间的关系，孰轻孰重，在处理用药的时候，真正做到恰到好处，重新建立起它们之间的平衡，就这个艺术是最难的，这是一。

另外，同学们将来学习方剂的时候，注意调理脾胃的方剂，常常是寒热并用、升降并用，为什么这个方剂这样呢？旨在调整它们之间的关系，这个升降、燥湿调整好了，自然就纳运相得。

(四)肝与胆

下面讲肝和胆的关系，肝胆的关系：

表现在消化功能上，同主疏泄，肝主疏泄，分泌胆汁，那么胆汁来源于肝，储存于胆，肝的疏泄决定了胆的疏泄，使胆汁正常排泄去帮助消化，通过胆汁这个环节，把两者联系起来，将来学中药学的时候注意，中药学，中药里面没有单纯治胆，仅仅入胆经，不入肝经的，凡是入胆经的药物，一定入肝经，它从药物学上、归经学上，也体现了肝、胆之间的关系。

精神情志方面，说肝主谋虑，肝调节精神情志，胆主决断，与人的精神意识思维活动有关，说肝胆两者，相互协作，保证了人的精神意识状态，维持正常的生理功能，把这句话叫做什么呢？后世医家总结说，肝胆相济，勇敢乃成，这个肝和胆之间的关系，重在表现胆的勇怯，胆虚，心胆气虚，胆扰心神，那么不仅要治胆，还要治肝，将来在学习诊断学，学习治疗，学习方剂学的时候，来进一步体会它，在这里讲，它们在精神情志方面的关系，主要是在勇敢上，说肝胆相济，勇敢乃成。

(五)肾与膀胱

最后一个，讲肾和膀胱的关系，肾和膀胱的关系主要表现为调节水液代谢，也就是说，调节尿液上，说肾为水脏，肾的气化作用，控制膀胱的气化作用，使膀胱通过气化作用，将水液代谢产物，转化为尿液，肾的气化，使水液代谢产物下输到膀胱，膀胱称之为水腑，它储存、排泄尿液，可是它储存、排泄尿液的功能，要受肾的气化的控制，那么膀胱最后能调节水液代谢平衡，靠开合有度，膀胱需开合有度，开合有度取决于肾，因此，在尿液的功能异常，中医在治疗的时候，常常从肾入手，就是现代的西医病的泌尿系感染，尿痛、尿热，这样的患者，我们中医说，膀胱有湿热，这样的患者是必然出现腰疼，我们的古人怎么解释它们呢？是讲，肾虚而膀胱热，一定和肾联系起来，治疗这些疾病，如果仅就膀胱，治膀胱，是不可以的，治疗膀胱湿热也好，膀胱的病变，大家可以看它的方剂，没有一个方剂里面，这些药物全是入膀胱经的，而是既入膀胱经，一定还入肾经，这个膀胱病变到末期，一定是从肾入手来治疗的，这就是肾与膀胱的关系所决定的。

三、腑与腑之间的关系

到此为止，我们从脏腑之间的关系的角度，讲述了脏与脏之间的关系，脏与腑之间的关系，至于说第三腑与腑的关系，叫做六腑以通为用，也就是说六腑，它们做为一个整体，表现为气化相通，气机通畅，才能使六腑体现它传化物这样的功能，这是第一点记住的，它们是一个整体，其中六腑任何一个环节出现功能异常，用“六腑以通为用”这句话，高度概括六腑之间的关系，那么要想保证六腑这个通，曾经提到过六腑以通为补，这个“补”不是补虚的补，而是调整使气机通畅的意思，将来学习治疗学的时候，也可以补，也可以泻，最终的目的要通，记住这样两句话，记住这两个原理就可以了，正确的认识什么叫六腑以通为用，六腑以通为补，上面这个示意图，旨在说明，在消化、吸收、排泄，人体内的水谷精微代谢过程，就是六腑是如何传化物的，仅仅做为同学复习的时候，做个参考，就可以了，要求同学们记住的，六腑以通为顺，六腑以通为用，六腑以通为补，正确的理解这几个原理就可以了。在教科书里面，还有最后一节，论述了人体基本生命活动与五脏整体调节，这一节请同学们自己来阅读，在分别讲述了人的基本生命过程，换句话说，就它的基本生理功能之后，中医学强调先从整体入手，然后认识每个脏的生理功能，最后这一节，旨在从五脏系统整体的角度，看每个基本生命过程，和那些脏腑最相关，各自发挥什么作用，这一节所讲授的全部内容，都是充分利用已经学过的知识，由同学们自己阅读，这节课到这里。