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我在之前的《可以少走的弯路》里提到过，在面对实邪炽盛时，医者初诊即须考虑，邪之出路。中医有八法，汗、吐、下、和、温、清、消、补。其中给邪以出路，在当下最常用的就是汗与下，通俗来说，就是从汗或二便排出实邪。 但可惜的是，此两法都用得极为局限。 比如汗法，或可理解为广义的解表疏表法，大多仅用于外感表证中。其实人体的“出入”与“升降”关系密切，完全可以灵活运用此“出入”法来解决许多“升降”问题，这将是我今后在实践中留心尝试的，此为后话。 又下法，人们多限于用来泻下胃肠实积，即与消化有关的症状中。但临床众多的火邪热结，尤其是发病急病势重的，完全可以倚赖下法，在对证的诸药之余，再辅以泻下药。使热毒最快最彻底地排出体外。 当然，与汗法同理，下法作为“升降”法亦能用来解决诸多“出入”障碍问题，此亦为后话。 今天这篇文章里，主要介绍几则用下法去上焦热毒实结的医案。作为学医人，今后尝试着不再局限于胃肠，而慢慢扩展下法的更多切实用处。 ▌医案一：乳娥（摘自《范文甫专辑》） “某年除夕，先生与诸友、门人正进年夜饭。忽然抬来一人，高热咽痛，咽中乳蛾焮肿，且白腐而烂，口不能言，已三、四日未进饮食，病情严重，服药均不见效。先生诊脉之后，即处大剂大黄附子细辛汤与之。次日泻下十余次，热减痹开，且能进食。 许君，寒包火乳蛾，苦喉痛，喉已白烂。脉紧，舌淡红，苔白，外有风寒，内有郁热，寒不散则火不去也。 淡附子3克 生大黄9克 玄明粉9克 半夏9克 生甘草3克 细辛0.9克 二诊：好多。 淡附子3克 生大黄9克 玄明粉9克 半夏9克 生甘草3克 细辛0.9克 牛膝9克 板蓝根24克” ▶此篇医案里，可以看到范老惯用“大黄附子细辛汤”加减来宣通散寒，治疗此类他称之为“寒包火”的咽喉脓肿。 不过这里切合主题，要重点品读的词句是“次日泻下十余次，热减痹开，且能进食。” 其中，生大黄、玄明粉、生甘草，正是调胃承气汤，在散火清热化痰的同时，用来泻下热结。 ▌医案二：牙衄（摘自《范文甫专辑》） “绍兴元，牙衄不止，舌红，脉数，胃火炽盛，迫血妄行也。 鲜芦根30克 小生地12克 元参12克 藕节炭12克 黑山栀9克 白茅根30克 生石膏30克 生大黄9克” ▶此则没有外束的风寒，不需辛散之品来散寒，已是一派热盛、气营两燔之象。范老在用清热凉血止血药的同时，不忘加上一味生大黄，既泻无形胃火，亦助二便排邪一臂之力。这样内热能撤得更彻底，防止死灰复燃、热势再起。 ▌医案三：乳痈（摘自《范文甫专辑》） “桂如媳，新产乳痈，红肿热痛。此阳明积热，挟乳汁壅积乳络之故也。舌红、苔黄而焦，脉弦而数。 生大黄9克 蒲公英 30克 天花粉9克 象贝9克 皂刺9克 银花9克 知母9克 二诊：昨日下后，热减，肿亦减。 王不留行9克 生大黄9克 蒲公英30克 天花粉9克 象贝9克 皂刺9克 银花9克 沉香末0.9克（吞）” ▶这里的“昨日下后，热减，肿亦减”仍是关键句，范老的思路和方法与医案一是一致的，即辩证用药，再辅以泻法，彻下热结。 ▌医案四：疔疮（摘自《范文甫专辑》） “陈某，虎须疔，误破走黄，头面甚肿，壮热脉数。 蒲公英30克 生大黄9克 黄菊花9克 银花12克 地丁草30克 元明粉9克 苍耳子9克 皂刺9克 二诊：见效，肿略退，证有减轻，宗原法。 昨日方加生石膏30克、知母9克。 三诊：见瘥，疔毒已溃，脓稠黄，热退些。 赤芍9克 野药花9克 皂刺9克 山慈菇9克 地丁草24克 苍耳子9克 半枝莲9克 四诊：邪热退，肿亦渐消，脓溃是好事。 生大黄9克 苍耳子9克 地丁草9克 黄连3克 黄白菊各9克 知母9克 赤芍9克 皂刺12克 川郁金3克 生甘草3克 雄黄3克” ▶此案从诊疗方药来看，应该是以上诸案里，热毒最重的。除了凉血解毒、消肿散结，承气和白虎都用上了。虽然范老没有明说，但可以想见，在这个热退的过程中，一定伴随着便下。 上述下法多用于头面部，当然从中医辩证角度来说，头面是阳明经所过之处，包括乳痈亦是。但这里，可以更多从“给邪以出路”的角度去理解泻下法的运用。 说到头面部，我不禁想起大名鼎鼎的“普济消毒饮”，多用来治疗头面肿痛的经典代表方剂。不过，就我目前仅有的阅读来看，用它造成火势更胜的亦不在少数。 其中有用药比例的问题，也有用药的加减取舍问题，比如我之前读的白习明先生建议用此方时，可去掉柴胡和升麻，并加大清热药比重。当然这点，我认为还要结合病人实际的表证和里证具体情况再决定。 但，在阅读范老的医案集后，我想今后如有红肿热痛诸如“大头瘟”之症，在借鉴普济消毒饮时，除了药味的加减取舍和比重考量外，不妨再考虑加入泻下法。 至于下法是不是局限于大黄？非也，但要有“通便”的意识，至于具体用什么，取决于医患两者。 随之而来，可能还有几个疑问。 假如范老那几个医案以及大头瘟用普济消毒饮，不用下法，可以么？ 我也有读过不少并不包含明显下法的类似成功医案，但辅以下法不仅可能是更快更彻底的手法，而且相对来说，不易留有后患。 因为，热毒炽盛，往往多用苦寒，以及血分凉药。如果在这过程中，无形之热与有形之物（比如痰湿瘀血积食等等）胶结甚深甚重，那么仅熄火而不通泻，恐怕还不是造成死灰复燃那么简单，更麻烦的是，寒药凉遏气机，不但无法解决病症，更可能加重气滞邪结，把问题进一步搞复杂了。 所以，不如，斩草除根。 那下法怎么用，轻重度如何掌握呢？这个可以根据病人具体的排便和热结情况来衡量定夺，即热结重药亦重。 最近读刘渡舟的书，刘老也有个很精彩的用下法治疗头部问题的医案： “余某，男，42岁。患脂溢性脱发，每日晨起枕头旁落发成片，用梳子梳头时头发脱落更多，头顶部毛发稀疏见秃。头皮瘙痒难忍，以手指揩而嗅之，有一股难闻的臭味。舌质红绛，脉数。辨为心火上炎，血不荣发。 大黄6克、黄连6克、黄芩6克。 三剂。服药后小便色黄如柏汁，大便泻利，热从二便而去，从此头皮痒止而发不再落。” ▶仍是注意最后这一句。 会用下法，用好下法。当然，该用就用，必然包括不该用就不用。下法滥用，几可杀人，这又是后话了。 |
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