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《小儿药证直决》分为四个部分：
1、钱乙辨病论治及对应的方剂 2、钱乙的23则医案 3、编集此书的阎孝忠补充的治法与方药 4、经钱乙作后序的“董氏小儿斑疹备急方论” 在此，仅围绕2即钱乙的医案展开，来看看我们能学到点什么。 一、误治之多 我们知道，钱乙的职位是当时的太医院副院长，他所面对的病人，都是皇亲国戚、达官贵族。这些人享有着当时最丰富最及时的医疗资源。然而，读了钱乙的医案后，我对他们只有同情怜悯… 仅仅23个医案里，我大致数了下，至少有17则医案，是经过其他医生误治，再由钱乙接手。其中有两则医案，最终不治，病人（还是孩子）夭折。 剩下的6则，除了一两则的诊治过程全权由钱乙把控外，其余也都是经过与他医的一番争论或美其名曰探讨，才得以使用钱乙的方案。 窥一斑而知全豹，当时那些所谓顶层人士身边的医生们，水平尚且如此，更广泛的平民大众们，更是难遇良医。 当然，作为学医的人来说，比起同情，我们更需要做的是，吸取这些经验教训，从而提升自身的诊治水平，尽量避免重蹈覆辙，提高诊疗的正确率。 我想起之前看过的范英志老师的讲座，他援引过一篇关于古代失误医案的分析论文。在论文作者统计的《名医类案》中，“诊断失误”占全部失误医案超过四分之三；而其中，最常出现的错误，是“虚实”判断；尤以“虚证误作实证”为最多。有意思的是，这三者的占比都是76%。 相应的，在钱乙医案里，误治的那些医生们，虽然称不上历史名医，但他们的误治，和上述论文中的比例，是一致的。也就是说，诊断失误最多，其中，虚证误作实证，也最多。
正如范老师所言，作为后来者，我们需要谨记，因为这最多的误治情况，即“虚证以实证来治”，后果是比较恶劣的，甚至损人性命。我学习古人的原则是，医论医话医方为参考，重点要看医案。因为在具体医案中，才能较为完整客观地反映医者的学养、思想、以及最重要的，水平。就好像读过丹溪医案，才会明白他最重视的其实是胃气正气，从他的常用药，从他对病案的分析和对病人的嘱咐，等等。同样的，在这本《小儿药证直决》里，记录的钱乙经验方剂有122首，但医案中，前后全部使用的方子仅二十多个，除了四五个常用的方子外，其他大多也只出现过一次。麸炒阿胶、炒牛蒡子、炙甘草、焙马兜铃、炒杏仁、炒糯米人参、茯苓、白术、藿香叶、木香（热渴甚则去之）、甘草、葛根姜厚朴、炙甘草、诃子、青黛（非热惊不用）、陈皮去白、煨使君子从方名和组成来看，钱乙多重肺脾，尤其脾胃，小儿脾肺多易虚，问题也最多。这里例举其中几则精彩医案，来展现钱乙治疗小儿的核心理念，即：该补则补、该泻则泻、攻补兼施、先补后泻（再补再泻…）、先泻后补（再泻再补...）。东都王氏子，吐泻，诸医药下之至虚，变慢惊。其候，睡露睛，手足瘈疭而身冷。钱曰:此慢惊也。与栝蒌汤。其子胃气实，即开目而身温。王疑其子不大小便，令诸医以药利之。医留八正散等，数服不利而身复冷。令钱氏利小便。钱曰:不当利小便，利之必身冷。王曰:已身冷矣，因抱出。钱曰:不能食而胃中虚，若利大小便即死。久即脾肾俱虚，当身冷而闭目，幸胎气实而难衰也。钱用益黄散、使君子丸，四服，令微饮食。至日午果能饮食。所以然者，谓利大小便，脾胃虚寒，当补脾，不可别攻也。后又不语，诸医作失音治之。钱曰:既失音，何开目而能饮食?又牙不噤，而口不紧也。诸医不能晓。钱以地黄丸补肾。所以然者，用清药利小便，致脾肾俱虚，今脾已实，肾虚，故补肾必安。治之半月而能言，一月而痊也。诸医乱治致脾胃重伤成慢惊。钱乙仍先下其积滞，明言瓜蒌根和甘遂“药性虽冷，炒焦用之，乃温也”。而后用益黄散、使君子丸健脾化湿，最后以地黄丸补虚收功。下划线的部分，是钱乙治疗的观念，即重视脾肾正气，不妄攻。东都张氏孙，九岁，病肺热。他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘，闷乱，饮水不止，全不能食。钱氏用使君子丸、益黄散。张曰:本有热，何以又行温药?他医用凉药攻之，一月尚无效。钱曰:凉药久则寒不能食。小儿虚不能食，当补脾。候饮食如故，即泻肺经，病必愈矣。服补脾药二日，其子欲饮食。钱以泻白散泻其肺，遂愈。张曰:何以不虚?钱曰:先实其脾，然后泻其肺，故不虚也。初始的“肺热”，已不能分辨虚实，但他医的用药实在过于生猛，还连用一月，导致小儿气阴大损。钱乙先醒脾健脾，待正气复原后，方泻肺热。下划线部分，钱乙俨然教授模样，或者说，他医水平实在不堪。皇都徐氏子，三岁，病潮热，每日西则发搐，身微热，而目微斜及露睛，四肢冷而喘，大便微黄。钱与李医同治。钱问李曰:病何搐也?李曰:有风。何身热微温?曰:四肢所作。何目斜露睛?曰:搐则目斜。何肢冷?曰:冷厥必内热。曰:何喘?曰:搐之甚也。曰:何以治之?曰:嚏惊丸鼻中灌之，必搐止。钱又问曰:即谓风病，温壮搐引，目斜露睛，内热肢冷，及搐甚而喘，并以何药治之?李曰:皆此药也。钱曰:不然。搐者肝实也，故令搐。日西身微热者，肺潮用事。肺主身温且热者，为肺虚。所以目微斜、露睛者，肝肺相胜也。肢冷者，脾虚也。肺若虚甚，母脾亦弱，木气乘脾，四肢即冷，治之当先用益黄散、阿胶散。得脾虚证退后，以泻青丸、导赤散、凉惊丸治之。后九日平愈。又是一个被他医折磨到脾虚的幼儿。钱乙先用益黄散、阿胶散扶助肺脾，而后用泻青丸、导赤散、凉惊丸清热泻肝。朱监簿子，三岁，忽发热。医曰:此心热。腮赤而唇红，烦躁引饮。遂用牛黄丸三服，以一物泻心汤下之。来日不愈，反加无力、不能食，又便利黄沫。钱曰:心经虚而有留热在内，必被凉药下之，致此虚劳之病也。钱先用白术散，生胃中津，后以生犀散治之。朱曰:大便黄沫如何?曰:胃气正，即泻自止，此虚热也。朱曰:医用泻心汤何如?钱曰:泻心汤者，黄连性寒，多服则利，能寒脾胃也。坐久，众医至，曰:实热。钱曰:虚热。若实热，何以泻心汤下之不安，而又加面黄颊赤，五心烦躁，不食而引饮?医曰:既虚热，何大便黄沫?钱笑曰:便黄沫者，服泻心汤多故也。钱后与胡黄连丸治愈。又又是一个从热治到寒的可怜患儿。钱乙先用白术散健脾扶中，而后用生犀散清虚热，最后以胡黄连丸治疳。他医的对话，实在荒谬，难怪钱乙都“笑”了。广亲宫七太尉，七岁，病吐泻，是时七月。其证全不食而昏睡，睡觉而闷乱，哽气，干哕，大便或有或无，不渴。众医作惊治之，疑睡故也。钱曰:先补脾，后退热。与使君子丸补脾，退热，石膏汤。次日又以水银、硫黄二物下之，生姜水调下一字。钱曰:凡吐泻，五月内，九分下而一分补;八月内，十分补而无一分下。此者是脾虚泻。医妄治之，至于虚损，下之即死。当即补脾。若以使君子丸即缓。钱又留温胃益脾药止之。医者李生曰:何食而哕?钱曰:脾虚而不能食，津少即哕逆。曰:何泻青褐水?曰:肠胃至虚，冷极故也。钱治而愈。这里的“众医作惊治”，估计是当成“急惊”而用猛药了。钱乙仍是先补脾，后退热，最后泻下积滞。黄承务子，二岁，病泻，众医止之，十余日。其证便青白，乳物不消，身凉，加哽气、昏睡。医谓病困笃。钱氏先以益脾散三服，补肺散三服，三日，身温而不哽气。后以白饼子微下之，与益脾散二服，利止。何以然?利本脾虚伤食，初不与大下，措置十日，上实下虚，脾气弱，引肺亦虚，补脾肺，病退，即身温，不哽气是也。有所伤食，仍下之也，何不先下后补?曰:便青为下脏冷，先下必大虚，先实脾肺，下之则不虚，而后更补之也。与上案类似，也是积滞导致泄泻，但众医误治致虚极。钱乙先用益黄散和阿胶散辅助肺脾，而后微下积滞，再以益黄散善后。这便是“补-攻-补”。段斋郎子，四岁，病嗽，身热，吐痰，数日而咯血。前医以桔梗汤及防己丸，治之不愈。涎上攻，吐、喘不止。请钱氏，下褊银丸一大服，复以补肺散、补脾散治之。或问:段氏子咯血肺虚，何以下之?钱曰:肺虽咯血，有热故也，久则虚痿。今涎上潮而吐，当下其涎，若不吐涎，则为甚便。盖吐涎能虚，又生惊也。痰实上攻，亦能发搐，故以法只宜先下痰，而后补脾肺，必涎止而吐愈，为顺治也。若先补其肺，为逆耳!此所谓识病之轻重先后为治也。这里气逆为急，钱乙救急为先，用褊银丸下之，后以益黄散和阿胶散补之。先攻后补。曹宣德子，三岁，面黄，时发寒热，不欲食而饮水及乳。众医以为潮热，用牛黄丸、麝香丸，不愈。及以止渴干葛散，服之反吐。钱曰:当下白饼子，后补脾。乃以消积丸磨之，此乃癖也。后果愈。何以故?不食，但饮水者，食伏于脘内不能消，致令发寒，服止渴药吐者，以药冲脾故也，下之即愈。台湾的张步桃先生，把四君子丸、异功散、六君子丸、白术散、八珍汤，简称为“四五六七八”，临床最常用来扶正健脾。书里对白术散的诠释为：治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴躁，但欲饮水，乳食不进，羸瘦困劣，因而失治，变成惊痫，不论阴阳虚实，并宜服。钱乙有四则医案明确写道用了白术散，其共同的特点是“渴饮”。这里的口渴，是气不化津、气不布津，而导致的口渴。白术散在四君子汤的基础上，加上了藿香、木香和葛根，芳香醒脾行气燥湿，葛根升津止渴退热。至于益黄散，钱乙又称其为“补脾散”，医案中，每每提到补脾，就会用它。但究其成分，多为芳香醒脾燥湿，并无现下常规补脾药。可见，在钱乙看来，对于小儿，健脾，即是补脾。钱乙，被奉为古代儿科大家。但坦诚来说，读完他的医案，会发觉古人由于生活习惯和环境因素都较为简单的缘故，诊治和用药并不复杂，相比现如今而言。时下的疾病，即便是小儿，其复杂程度已非千年前可比拟。但钱乙的观念和经验，仍然值得我们借鉴。那就是，重视正气，轻重缓急，攻补适时。这该是所有治疗的底层共享价值观。
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