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编者在本书的“时病门”里，摘录了《千金要方》里的一段来自华佗的论述： 华佗曰∶夫伤寒始得一日在皮，当摩膏火炙之即愈。若不解者，二日在肤，可根据法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，复一发汗即愈。若不解者，止勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈。若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之则愈也。视病尚未醒，醒者，复一法针之。五日在腹，六日入胃，入胃乃可下也。若热毒在外胃若实热为病，三死一生皆不愈。胃虚热入烂胃也。其热微微者赤斑出，此候五死一生。剧者黑斑出者，此候十死一生。 我不是考古学者，不去深究这段话真正的出处，因为对我来说毫无意义。我只是读到这段时，全部划线不算，还标注了个大大的五角星。这段话对于理法方药的表达，还是比较古朴，却仍然无法掩盖它的牛逼。 伤寒和温病，可能99.99%以上的人，都认为要分得开开的。但人是活生生的，不会按照书里的模型去生病。所以，对于医者来说，两者都要学，学得透学得精学得通，贯通融通的通。在实战中，该用什么药味组合，完全根据病人的具体症状来选择，以最合理最有效的手段解决问题就好。 在接下来的这一篇文里，并不就外感之分野做任何探讨。而是在这段话里，还有一个必须引起我们重视的点，即，其中的吐法。 中医人都知道，在long long ago的once upon a time 时，吐法和其他的治法一样，稀松平常，手段颇多。但后来，用得越来越少了，以至于现在，几乎完全不用了（其实可以去掉“几乎”）。 这也是能理解的，当医疗手段（看似）越来越发达之后，先被淘汰掉的，一定是令人痛苦最多的治疗方式。 But，手段是消失了，问题会不会随着手段而一起消失呢？ 显然是不可能的，问题存在，不是因为手段存在，而是疾病的规律本就如此。 那么，我们在外感的诊疗中，在不使用吐法的前提下，如果有效解决问题呢？ 其实说简单也简单，就是在整个外感过程中，从初起一直到痊愈，自始至终把这个概念放在心里。 什么概念？吐法的意义，包括原因和目的。 任何外感，在初起时，体表或上焦如上呼吸道，会有正邪相争，从而引起发热恶寒等症状。这个究其本质，就是气机的内外出入产生了障碍。 一气周流，虽说我们为气的表现为不同位置或不同功能，取了各式各样不同的名称，然而，我们心里要很清楚，其实“只有一个气”。因而，当气机的内外出入有碍时，必定影响到气的上下升降。 而气的升降滞碍，又必定会导致津液等生成和分布的障碍。其中最常见的一个表现就是痰饮的产生。而饮食或药物的服用不当，又会加重气滞与痰饮。 古人把吐法也成为“宣”法，通过吐出痰涎或宿食，来畅通中上焦，使得肺胃之气能恢复正常宣降，有效阻截病情进一步发展。 也就是说，气机不畅，秽浊阻滞，是吐法要解决的问题。那么不再用吐法之后，我们要怎样去解决这些问题？分外感的几个阶段来说吧。 一、初起阶段 在这个阶段里，如何第一时间解表散邪，是最需要考虑的问题，因为当气机的内外不畅，能得以很快解决的话，痰饮等可能都还没来得及生成。 但是即便在这个阶段，没有表现出有痰饮的症状，仍然心中始终要有这个概念。具体体现在治疗用药上，注意气机的通畅，用药不能过于苦寒或滋腻，可以适当加入行气药。 举个例子，风热证在卫分时，一般会用银翘散，但它的用量和煮法都很讲究。吴鞠通只用六钱，且稍煮即可，取其气而不用其味。但在临床上，医生和病人，都很难做到“如法”。这个方子，寒凉药居多，假如过量又过煮，那么不但起不到解表的作用，更会伤到胃气，加速气机上下升降的障碍产生。如果做不到如法地使用散剂，那就不能照搬全抄地用，要选择合适的组方，尤其适当加入行气，避免气机进一步滞碍。 倘若素体易生湿，那就更需要有意识地行气畅气甚至提早加入化痰祛湿药。我在《范文甫治太阳病的一个小习惯》里记录过范老在解表时，有时会同时用上行气化痰药。只要病人有这方面的表现，该用就用，不需拘泥。 二、中间阶段 已经没有明显表证了，这时主要表现为呼吸道或胃肠消化系统问题。在对症治疗的同时，更要注意气机和痰饮的问题。因为在这个阶段，气机的升降必定已经出现明显障碍了，那么津液生成和分布的障碍，也是必然同时存在的，无论是否表现明显。 因而，在用药的时候，要有意识地恢复气机的畅通，并应需加入化痰祛湿降气等药。如果二便有异常，再加入通腑（大小肠膀胱腑）的药，给邪以出路。 三、后遗阶段 照理说，上述两个阶段处理得好，是不会进入这一阶段的。但日常生活中，很多人会无法避免，甚至，处于这个阶段的时间是最长的，可能也是最痛苦的。例如，“吃药吃不好”、“医院也看不好”的咳嗽。 治疗不当，饮食失节，是导致进入这个阶段的主要原因。 药物使用不当，比如过寒了，过腻了，或没能行气；饮食不够消化，胃肠不得通降。即便感冒看似好了，问题却遗留下来了，什么问题？还是气机不畅以及痰饮阻滞的问题。 既然问题还是这个问题，应该好治，为什么会迁延不愈呢？ 还是因为方法错了。对于外感遗留的咳嗽，“时髦”的治法，往往是清热养阴。这个思路也是有道理的，久咳必定伤津，津亏又致肺热。只是忘了最重要的，为什么会咳？以及如何解决咳？ 说到这里，就必须引入《唐宋医方钩沉》的“咳喘门”里为我们呈现的思路了。我在之前读徐灵胎的《兰台轨范》时，印象最深的就是他收录的几则千金外台方，与下图中类似。  这几个方子，共同的特点都是：润+宣。以甘凉润之品，加上生姜紫苏等辛宣之品。下图是这个思路的极简例子，蜜+姜。  这种搭配，编者为我们分析为：润泽并扩张气道，有利于废气和痰粘物的排出。用中医语言来说，就是滋养肺津的同时畅气化痰。 让我们想象一口剩下没多少粥的锅子，一开始是很容易清洗的，有时水一冲就好了。但时间稍长后，水分蒸发愈多，剩粥也越来越粘，这时清洗就没那么容易了，有经验的人会添些水，静置片刻，再去刷洗。 世间的理，其揆一也。对于外感遗留的久咳，润肺是必须的前提，但真正解决的是清理气道。畅气和化痰，才是真正的手段。当然，如果久咳或素体较虚，还须同时扶正补气；如果有肺热，就清肺热…这样才能更好地解决问题达到目的。 否则，若一味清热养阴，轻则解决不了问题，直至问题暂隐；重则伤正伤阳，在《两个中成药完成的一次救逆》里，就是这样的一则故事（事故）。 只是，唐宋的这几个方子，对于我们来说，照搬运用已经不太现实了。一则原材料不易得；二则处理起来比较麻烦，全部要榨汁；但最劝退的地方在于，我们对这些鲜药没有丰富的临床经验，而人体和疾病又千差万别，如何灵活运用，是最难的，搞不好还会平添诸多麻烦。 因而，我们要汲取的是这些方子的灵魂，而不是它们的“肉体”哈。 前阵子，AK感冒期间未得妥善处理，遗留了咳嗽咽痛等症，先是服用了几天莲花清瘟（担心是XG），之后又被人劝服诸如麦冬天冬蜂蜜秋梨膏等寒凉甘润之物，最后导致费力干咳，甚至有使不上气的感觉，喉咙也说不出来的难受，音哑，偶尔还吐水沫样痰。 鉴于他煮药也不方便，我就给他寄了几盒三拗片和通宣理肺片，嘱其多服几日，同时严格注意饮食。他服药后一二日便能较轻松地咳出痰来了，之后逐渐恢复。 润肺、宣肺、畅气、化痰，就是这些方子的灵魂所在。 我有时会想，人就是在一生的无数次外感中，由于各种不当处理，肺的气道遭遇层层的阻塞，直至最后污垢满腔，心肺衰竭，走完这一生…当然也有些人，会导致肺系严重疾病，之后波及到心系、肾系… 所以，不要小看一次外感。能高效地处理外感，也是一个牛逼的中医的实力体现。 最后，我在感谢此书的编者同时，也想要对他们说：其实，这个法子，一直有高手在用的，并不是唐宋以后就没人用了。 我们要尽量博学，读古人的原文全篇和医案，而不要因为古人的只字片语，就对他们下任何定论。这样看似躲避了古人的不足，却也吸收不到他们更多的长处了。而且，从常理来推，由于不能圆融贯通，最终还可能犯他们同样的错误，甚至更糟（因为他们的优点你还没有）。 感恩、尊重和懂得，会让我们和古人，实现跨越时空的量子纠缠。他们所有的智慧和能量，才能源源不断地注入我们，加持我们，将我们高高举起，成就我们今后可能达到的巅峰。 以下是摘录的几则类似的清代医案，以证未断。篇幅原因，只贴方子。 尤在泾： 阿胶 贝母 甘草 橘红 杏仁 苏子 米糖 白蜜 姜汁 紫菀 木通 梨汁 桔梗 牛膝 萝卜汁 茯苓 王旭高： 羚羊角 鲜生地 玄参 葶苈子 旋覆花 代赭石 苏子 杏仁 川贝 沉香 竹沥 姜汁 枇杷叶 茅根 鲜石斛 射干 杏仁 象贝 沙参 苏子 桑皮 沉香 芦根 竹油（冲服） 冬瓜子 枇杷叶 姜汁 叶天士： 牛乳 紫衣胡桃 生白蜜 姜汁 |
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