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昨天写了《灯笼病》的核心病机。今天试着分析下，这位医者所介绍的数则医案，其中最后一则医案来自介绍者本人。 这些医案共通的症状有：上焦觉热、肤感不热、夜晚更甚、眠睡欠佳、口舌不爽、渴不得解、脉势不起、舌质偏暗等。 医案一 郝某，女，72岁，建设街居民。1978年7月21日初诊。 患者于八九年前，曾胸痛、烦躁失眠，常感胸中如火燎，经某医院用链霉素及封闭疗法，胸痛渐除而失眠依旧。 【按】热郁于上焦，本应宣郁透热，却经抑制疗法，致热郁闭更深。正邪不争，症状暂伏。郁热并未得到解决，因而失眠不减。 1978年农历正月下旬，左胸肋又痛，再用前法治疗十余日则不效。4月8日赴南京鼓楼医院，做多项检查证明无癌变。4月11日返回，月底胸痛稍减，唯心中热不减，又觉口舌干燥起涎，两肩背亦觉火热。 【按】伏邪被引出，诱因不详，症状如前，但抑制失效，可见正邪斗争之剧烈。心胸、肩背、口舌，症状明显。 阅前所服方，大剂甘凉滋阴者有之，镇怯安神者有之；大剂苦寒石膏用至120g，黄连用至15g亦有之。其热始终不退。 【按】滋阴镇怯滞邪愈深，寒凉太甚遏邪更郁。 虽为久病，不现阴虚、阳虚之象。口唇舌质暗红，苔底白浮黄，舌前无苔欠津。脉滑软不数，体温不高。气息、语声如常人。主诉心里热，时臂热，扪之却凉，口干不饮。因心里热而神烦不寐，饮食尚可，二便通调。 【按】热入营血，气阴两伤，舌质已变。从正常的淡红转未暗红，代表邪热深入。热耗阴分，舌上欠津。热郁于里，不得外透，自觉热而扪之凉。热扰心神，故而烦不寐。饮食二便尚可，脏腑气分无大碍。 思年高久病，迭进寒凉，谅为虚火，权用甘温之剂以除“热”。 生黄芪15g，上党参10g，生甘草5g，当归身6g，制白术10g，广陈皮5g，春柴胡5g，木茯神12g，2剂。 【按】赵绍琴《温病论》里说，对于郁热，“单纯清不行，加上滋润，不行，你想说来个甘温除热吧，更错了！”，甘温除热不能随便用，赵老每天都见闻临床误用此法。 李东垣运用此法是什么社会背景？生灵涂炭、民不聊生、难以温饱，因而中虚乏运，清阳不升。 如今，摄入过剩是平常，感冒时，还得吃得更好。“营养足，好得快”，一天几个鸡蛋几杯牛奶外加鸡鸭鱼肉。其实临床上诸多腹胀水肿，正是因为蛋白摄入过多，当然这是另外的话题了。 赵老在治温病时，每每嘱咐要“损谷”，只吃蔬菜。几十年前尚且如此，何况条件更好的时下。 7月25日复诊：内热似乎减轻，口舌稍润，能睡一二小时。自又连服2剂，今舌部津液略增。甘温除热法既合，守方加油桂1.5g研细饭丸，汤药送服，意在引火归原。2剂。 【按】气阴皆伤，此方确能补益，口舌稍润。 7月28日三诊：初用甘温有效，续用则不效，并反复如前。主证仍为心里热，不眠，偶然合目则多梦，口中黏腻。怪病多由痰生，改以温胆汤加味。 【按】气阴虽伤，但病机在郁热。初能稍补，续用反致碍邪，症状不除，更添“口中粘腻”。 白茯苓12g，法半夏10g，广陈皮5g，陈枳壳6g，生甘草3g，鲜竹茹10g，陈胆星10g，酸枣仁10g，3剂。 8月2日四诊：除两肘臂时有热感外，心里热甚微，精神较前安定，无干扰时可熟睡半夜。嘱再服2剂。 8月5日五诊：疾苦一如既往，悲忧不已。 【按】此温胆汤加减只是稍解前方所致之滞腻。虽有行气清热成分，仍偏离核心病机。 疑“脏躁”“百合”之证，用甘麦大枣汤合生脉散之剂，如石投水。 【按】生津养阴气血两补，郁热不得解。 考血府逐瘀汤所治症目，有“心里热（身外凉，心里热，故名'灯笼病’，内有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝，二三付血活热退）”及“胸痛”“瞀闷”“夜睡多梦”“不眠”“夜不安”“晚发一阵热”等，此人兼而有之。其唇舌暗红，可视为瘀血外候，遂用其汤。 全当归10g，生地黄10g，桃仁泥12g，川红花10g，陈枳壳6g，生赤芍6g，生甘草6g，白桔梗5g，川芎片5g，川牛膝10g，春柴胡3g，3剂（头煎分2次服，日尽1剂）。 8月15日六诊：心里热基本消除，也可安睡四五个小时。云自得病以来，从未有如今之大效。视唇舌暗红未转，臂肘微“热”。与血府逐瘀汤2剂，隔日服1剂。 9月4日七诊：睡酣食美，宿疾全瘳，并可辅助家务劳动。 【按】活血凉血宣郁清热，血府逐瘀汤守方为时一个月，症状得除。 医案二 王某，男，年近40岁，在生产队驭马车。 就医时，自诉罹病2年有余，胸烧似火，胃热如焚，常露胸袒腹，不分冬夏，得凉风则感舒适，虽严寒夜眠，胸膺亦不欲盖被覆衣。曾服中药200余剂未效。 【按】可见郁热较盛，有喷薄欲出之势。 患者抑郁寡言，自诉口干咽燥，不欲饮水，每手黄昏时微热，烦躁，余无异常。阅前医处方数10张，多以肝胃郁热论治，亦有按阴虚内热或气虚血亏施治者，均未获效。 【按】前医的思维，仍限于脏腑气血层面的虚实。 忽忆王清任云：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。认为虛热，感补愈瘀：认为实火，愈凉愈凝。”恍悟前医诸方未效之由。 诊之脉见细涩，望之舌质黯红，面色黄黑。断为病在血分，血瘀化热。寐不欲覆被，夜眠不安，口干咽燥，乃血分之热上扰所致；热郁于营中，故饮水不多；郁热阻于胸隔，故喜露胸袒腹，遇凉则适。脉证合参，均属瘀血内着，郁热不宣之征。 【按】五则医案里，这位医者的分析已渐趋明朗。脉、舌、色，均指向邪热深伏。热郁营中，损耗阴液，致燥热生，然非气分，饮水不解。 遂试投血府逐瘀汤2剂，服后几无变化。 【按】这里就体现了明确病机的重要性，医者虽分析已近到位，然仍拘泥方证对应之血府逐瘀，实则并未完全明了病机之具体。此病人。“郁”、“热”之间，显然“热”更甚，“郁”较轻。因而清热凉血药应加量或加味。 想系药量过轻，遂按原方加重赤芍、川芎，倍柴胡、桔梗用量，症状略获减轻。再诊时复加丹皮、焦栀，嘱连服数剂。时隔数日而来，病情顿减，十去七八。 【按】丹栀加入后，明显改善。 其后续进原方约20余剂，抑郁已解，胸热尽除，夜寐安适，精神情绪正常，诸症悉除，停药后，病未复发。 医案三 患者，男，72岁，自诉病10余年，心中烦热，而旦全身阵阵烘然而热，上冲牙齿，夜间尤甚，可是接触身体并不热，反略有凉感，每到夜晚难以入眠，大便稀薄，两胁胀痛感。 【按】大体症状如前两例，但大便稀薄，结合下文的舌象，可见气分亦有湿滞。 屡次服用滋阴清热药没有明显好转，但每次服舒肝丸自觉舒适，其他症状末见起效。望其舌苔薄黄，舌质暗红，切其脉沉弦而数。师从吴老诸生，见此患症状，皆诊为肝阴虚内热，可一贯煎愈之。 【按】舒肝丸（川楝子，醋延胡索，酒白芍，片姜黄，木香，沉香，豆蔻仁，砂仁，姜厚朴、陈皮，麸炒枳壳，茯苓，朱砂）只能稍解气分层面的气滞湿阻，且成分偏辛热温燥。 舌脉皆呈郁热状。魏玉璜的一贯煎，滋阴为主，与此不合。 吴老处方为：柴胡、赤芍、桃仁、红花、川芎、生地、枳壳、桔梗、牛膝、当归、青皮、竹叶，两剂，水煎服。 【按】血府逐瘀汤，再加青皮竹叶，顾及气分湿热。 诸生见此方药，知非一贯煎，皆惊愕，百思不得其解，遂问之所以然。先生笑曰：“如阴虚为何滋阴药不解？盖非也，此证似肝肾阴虚内热，肝气不舒所致，但用药不效，必另有缘故。'身外凉，心里热，故名灯笼病，又称心里热。此病虚热者愈补愈瘀，实火者愈凉愈凝，可服三两剂活血方热便退去。”该男患服药两剂症状大为好转，四剂后证愈。 医案四 1955年春，住昆明市华山南路一魏姓老太太，年60余，求余为之诊疗。自诉患胸中烦热证已一年。诉胸中如盆火焚烧，虽饮凉水亦不减。曾服寒水石、生石膏、羚角、犀角、牛黄清心丸、紫雪丹等寒凉清火解毒类药，热皆末解。 【按】热入营血，尤须透热转气。这里的误治，正符合赵老所说的，不得断然径用清热凉血药。 医者以引火归原法疗之，亦未奏效。余诊之脉大迟涩，无热象之脉；触其肌肤，亦无热，体温不高，其舌质紫色不泽。 【按】引火归原法的问题，与医案一如出一辙。 要注意这里的脉象，医案二里是“细涩”，医案三里是“沉”，这里是“迟涩”，都不能看作虚象，而是邪伏郁阻之象。体温舌质等，上文已有分析，不再赘言。 忆《金匮》之言“病者如热状，烦满，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”，而思其病因病机即阴伏：因热邪伏于经络，血瘀阻滞，热瘀互结。 【按】仲景的《伤寒杂病论》，虽未曾专门论述温病，但诸多医理，却是相通的，留待之后细细研读再分享。 此瘀血，是热郁于血，并非实结。 《医林改错》中亦列此病，名之“灯笼热”，乃血府逐瘀汤证之一。王清任谓服此方可“血活热退”。 遂按原方处之。药用：当归、生地、赤芍、红花、柴胡、枳壳、桔梗、川牛膝各10克、桃仁12克、川芎、甘草各7克。水煎服。 患者连服两剂，烦热顿除。 医案五 乙某某，男，41岁。2021年4月17日初诊。 主诉：早上醒来胸口有一团火的感觉5年余。 病史：自觉早上醒过来胸口有一团火的感觉，这种感觉要持续至刷完牙、洗完脸。平素入睡较慢，眠浅，近来易醒，醒后不易入睡。怕热，手脚心出汗，手比较凉。平时工作强度较大，大便调，纳可。唇紫，舌苔薄浅黄腻，有舌缨线，脉沉弦。 【按】除了与前案相通之处外，这里还提到了“手脚心出汗”，是为阴经湿热郁蒸。唇紫是邪入血分，舌苔显示气分也有湿热。 处方：柴胡9g，赤芍9g，炒枳壳9g，甘草3g，当归9g，桃仁9g，红花9g，桔梗6g，川芎9g，牛膝9g，生地黄12g，7剂。 2021年4月25日二诊：服药4剂后胸口一团火的感觉好转，目前已减轻了一半。 后以血府逐瘀汤加减，服至5月29日基本康复。 【按】不知具体如何加减，从首方来看，用的是原方，药味剂量，看不出侧重所在，另，未明确兼顾气分之痰湿。 |
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