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上接《本系列之序》。 进入主题前，还有个问题需要说明。王孟英在文首写道，没有足够充分的证据证明此文为薛生白所作。但在读了一些薛生白的医案后，我认为此文应该是薛生白写的，因为世界上没有这么相似的两个人，即便不是他本人亲自撰写，也是他身边人，如学生或子女所记录的。 不过话说回来，对于学习者而言，作者是张某还是王某还是某某，并不重要，重要的是，该吸收的尽量吸收为己用，就完事儿~ 第一条：提纲 湿热证，雄按∶既受湿又感暑也。即是湿温，亦有湿邪久伏而化热者。始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，吴本下有“或黄”二字，口渴不引饮。雄按∶甘露消毒丹最妙。 关于病位： 【薛注】湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。 【章按】湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也。外邪伤人，必随人身之气而变。今以暑湿所合之邪，故人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴也。 【赵解】人身阳气旺，即随热化而归阳明，多表现为热重于湿；阳气虚，即随湿化而归太阴，多表现为湿重于热。 【他医】李士懋说太阴多寒化，阳明多热化。 【我按】虽说病位，已包含虚实、湿胜热胜、寒热转化。 关于可能的兼证与变局： 【薛注】病在二经之表者，多兼少阳三焦，病在二经之里者，每兼厥阴风木，以少阳厥阴同司相火。阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下充斥肆逆，故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。 【章按】暑湿之邪，蒙蔽清阳，则耳聋。内扰肝脾胃，则干呕而痉厥也。 【他医】李士懋认为这里的三焦，包括部位概念的三焦，即上中下三焦；这里的少阳，亦包括胆经，如干呕耳聋为胆经症状；这里的厥阴，包括厥阴心包和厥阴肝，后续条文中的神识昏乱，即心包证，而这里提及的惊厥则为肝风。 【我按】提纲中的原文，为正局。 关于“始恶寒”： 【薛注】阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒。 【赵解】湿邪外袭，虽亦恶寒，但与伤寒之恶寒体痛，脉阴阳俱紧不能相比。伤寒是纯阴之寒邪，故恶寒甚而体痛。湿热病则是阳气因湿阻，宣通不利，故恶寒而又周身沉重，且湿为阴邪，遏其阳气，阳气不得宣通，脉多缓、濡，甚则沉迟，脉、舌、症皆异也。 【我按】湿证初起的恶寒，最易令人混淆而导致误治，发汗法难解湿温。 关于“后但热不寒”： 【薛注】后则郁而成热，反恶热矣。 【赵解】此时之脉，必已转为滑数或濡数。 关于“汗出，胸痞，舌白，或黄，口渴不引饮”： 【薛注】热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮。 【章按】热在湿中，蒸湿为汗。 【赵解】此汗出，多偏在头面较多。湿闭清阳，肺气不宣，故胸痞不畅。湿邪内盛，浊气上蒸，故舌白且腻。本证的口渴不引饮，是因湿邪内停，气化不利所致。 【我按】阳气被遏，即便汗出，多以诸阳之会的头面部为主，而较少见得浑身彻汗。另，薛注中的“热则液不升”，是气为（湿）热阻，亦属气化或气布不利。 关于什么是太阴阳明之表： 【薛注】然所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表，四肢也，阳明也；阳明之表，肌肉也，胸中也。故胸痞为湿热必有之证，四肢倦怠，肌肉烦疼，亦必并见。 【我按】四肢、肌肉、胸中。 关于湿热之邪的入侵途径： 【薛注】湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。 【我按】这也说明了为什么吴鞠通论湿温以三焦法为大纲，因其多为自上贯下，而非由外及里。 关于湿热病的发生条件： 【薛注】太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤，中气实者其病必微。内伤外感孰多孰少，孰实孰虚，又在临证时权衡矣。 【王按】此言内湿素盛者。暑邪入之，易于留着，而成湿温病也。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。内湿不盛者，暑邪无所根据傍，虽患湿温，治之易愈。 【赵解】在发病过程中，内因是主要方面。 【我按】得湿温证的人，平素肺脾气虚易生湿，反之亦然，素体湿气重，易得湿温证。 关于湿热之脉无定体： 【薛注】而提纲中不言及脉者，以湿热之证脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，故难以一定之脉拘定后人眼目也。 【章按】阳明热盛见阳脉，太阴湿盛见阴脉，故各随证见也。 【赵解】湿属阴邪，脉多见沉、濡、缓等。根据郁热的多少，而脉象又有细数、滑数、弦数等。如再夹其它的病因，就难定出一个专脉了。 【我按】正局、变局、寒化、热化、伤阴、伤阳、上中下三焦、卫气营血...等等，随病发展不同而脉象自不同。 第二条：阴湿伤表 湿热证，恶寒无汗，身重头痛。雄按∶吴本下有“胸痞腰疼”四字。湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。雄按∶吴本无藿香、香薷、薄荷、牛蒡子，有葛根、神曲、广皮、枳壳。 【薛注】此条乃阴湿伤表之候。身重恶寒，湿遏卫阳之表证，头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。 【王按】阴湿故可用薷、术、羌活以发其表。设暑胜者，三味皆为禁药。 【赵解】湿遏卫阳之表，表气不能宣通，故恶寒无汗，说明卫阳之气不得通畅也。湿性重浊，郁阻气机，三焦不利，营卫不调，故身重而疲乏无力。头为诸阳之会，湿阻阳气不能宣通，故头痛且沉重。若湿重而热不甚者，则恶寒而不发热，治之必当用温以祛湿的方法。一般治湿，必须随其湿之部位、轻重、体质等而变化，绝不是简单地用利湿法、燥湿法。本证是湿在表，所以用芳香醒湿的药物。另外，用羌活的原因，是以其疏通气机，且上走而治湿气，又有风能胜湿的含义。 【我按】郁热未起，湿尚在表，全是走表的药。 第三条：阳湿伤表 湿热证，雄按∶吴本下有“汗出”二字。恶寒发热，身重关节疼。雄按∶吴本下有“胸痞腰”三字。痛，湿在肌肉，不为（不可）汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。雄按∶吴本此句作“汗少恶寒者，加葛根。条内无荷叶、藿香、通草、桔梗。有神曲、广皮。 【薛注】此乃阳湿伤表之候。此条外候与上条同，惟汗出独异，更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表，而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，而欲湿邪之淡渗下走耳。 【赵解】本证湿已化热，故有发热。湿在肌肉，热郁于内，所以也有发热与恶寒，这是湿热困阻，并非寒邪闭表。湿为阴邪，周身阳气受湿的阻遏，所以身重酸楚。湿留关节，故关节疼痛。治疗湿热，最忌辛温发汗，吴鞠通说“汗之则神魂耳聋”。如用汗法，则助热，并不能祛湿。此证薛生白用芳香化湿和淡渗利湿。如热重，当去苍术皮加黄芩，热在下焦可用六一散等。 【我按】里证开始起来后，汗法就须忌用了，叶天士吴鞠通都有反复说明。“不欲湿邪之郁热上蒸”，只可佐以芳香宣通，主以“淡渗下走”。 薛生白医案赏析： （一） 夏季水土之湿，口鼻受气，着于脾胃。潮热汗出稍凉，少顷又热，病名湿温。医但知发散清热消导，不知湿郁不由汗解。舌白，不饥，泄泻。 滑石、白蔻仁、茯苓皮、猪苓、通草、厚朴、泽泻。 （二） 过饮，酒热上炽，肺卫心营受迫。旬日间有寒热，痰饮阻气，咳逆胸痞。乃内因致病，薄滋味以清肃气分。 芦根、枇杷叶、桑叶、米仁、浙芩；煎好，加入生石膏末，再煎。 |
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