【原】上海方舱的一则医案

介绍了《卫分》和《气分》的神昏，也许有的读者已经能心领神会到：说神昏，实则已经在交代温病卫气营血各阶段具体的治法了。因为神昏本身无法衡量温病发展的阶段，它只是刻下的症状之一。不过神昏也代表了气机闭郁较重，只是反过来，气机闭郁较重，并不一定都会神昏。

既然气分的正确治法已经交代了，我们可以试着分析下发生在去年上海某方舱的一则医案。这则医案的全过程，发表在某期的《上海中医药报》上，医案的撰写者，从三诊开始接手。我们看下全程情况。

患者，男，50岁。4月13日核酸检测呈阳性，4月15日进入方舱。4月24日起出现高热，稍有咳嗽，痰少；4月28日起出现气促，4月29日转入医院治疗，每日均有39℃以上高热，伴有畏寒甚至寒战，5月1日晚22时转入上海市公共卫生临床中心诊治。

入院时情况摘要：时有咳嗽，痰少色白质粘，气促，活动后加重。T36.8℃,P70次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。5月2日胸部CT显示右肺病毒性肺炎。

按：

从4月13日显示阳性，到5月16日出院，历经一个多月。中医介入治疗是从5月2日开始。这一段的信息，除了时间线以外，已经大体勾勒了患者的病证。

主要症状：每日出现高热、咳嗽、气促、畏寒、有痰但不多且粘（可以预判为咳痰不畅，然后再综合判断验证）。

这里的畏寒，应该是气机闭郁，无法透达卫表，而导致的。有形之郁，来自于痰阻；无形之郁，是气分之热。

气促，是肺气不降，甚或整体气机不降。

气机郁闭，热无法外透，导致高热。

肺气失于宣肃，而咳嗽。

综合预判，此人的病证为“痰热闭肺”。但很可惜，治疗人员判断为“热毒闭肺”。这一字之差，差别很大。

在我们的教材中，痰热闭肺与热毒闭肺，是两个不同的证型，对应不同的方剂组合。前者对应麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤，后者对应麻杏石甘汤合黄连解毒汤。前者是：开闭+豁痰+清热+通腑降气；后者是：开闭+清热+折热。

前者比后者多了“豁痰”和“通腑降气”，因其对应的病证，已有明显的有形之邪，即痰阻，亦有严重的肺气不降。因而必须豁痰，而通腑一方面可以使得有形之邪从后阴排出，一方面通过通降大肠之气而更为有力地顺降肺气。

临证时，未必要完全依照教材来，但这个方剂参考，告诉我们对于此证的正确治法，即开闭+豁痰+清热+通腑降气，用药就要奔这个路子去。

但此案，不仅诊断有误，治疗更是让人满脸问号。

西医的治疗内容，就此略过了。一是生命支持，二是抗病毒抗生素激素等药物。

主要看下中医是怎么出手的：

一诊（5月2日）：高热39.8℃，畏寒，时有咳嗽，痰少色白质粘，气促，动则加重，胃纳一般，口干，大便每日一行，欠畅。舌红，苔白腻，脉弦数。证属热毒闭肺；治拟宣肺化痰，清热解毒；清肺排毒汤加减：麻黄9g，杏仁9g，石膏30g，炙甘草6g，柴胡15g，黄芩9g，白术20g，茯苓15g，半夏9g，紫苑9g，款冬9g，山药30g，陈皮9g，藿香9g，苍术15g，草果仁9g，鱼腥草30g，开金锁30g，马鞭草15g，3剂。

按：

说实话，这个方子，让人挺失望的。很明显，开方的人没好好学过外感，只是在知名参考方基础上，胡乱堆砌。

痰闭到如此地步，白术20克、山药30克、苍术15克、藿香9克、草果9克…是要把人憋死么？郁热如此严重，大多数的用药竟都属于温性范畴，还有几味偏热的，是想要煽风点火么？

大便欠畅，舌红、苔腻、胃纳不佳、咳嗽、气促…都是整体气机不降不畅之象，开药的人，有明确知道自己开药的主要目的么？

还喝了三剂，我是很相信此病人所说的，从未有相关的内科疾病史，整个医案你会发觉他很耐造，如果不是向来体质不错，根本经不起如此折腾。

二诊（5月5日）：体温正常两天，今停用甲强龙后高热又起，畏寒，气促，动则加剧，时有咳嗽，痰少色白质粘，不易咳出，口干，胃纳偏少，大便每日一次。舌红，苔白腻，脉弦。今日CT示右肺多发病毒性肺炎较前进展。

按：

不但没有好转，病情还在继续发展。药不对症，不可能好转啊。

也许会有人说，他不是每日有大便么，为什么还要通腑？

首先，作为中医，是不能停留在“每日有大便”上的，大便的形、质、色、量、顺畅度等等，都需要掌握。其次，正如上文所说，这里的通腑，不是为了攻下腑实，而是为了给热邪和痰实一个出路，同时通降肺气。

热毒闭肺；清肺排毒化痰；拟方如下：麻黄9g，杏仁9g，石膏45g，炙甘草6g，柴胡20g，黄芩15g，白术20g，茯苓30g，半夏9g，象贝15g，芦根30g，薏苡仁30g，陈皮9g，藿香9g，苍术20g，草果仁9g，鱼腥草30g，开金锁30g，马鞭草30g，葶苈子30g，瓜蒌皮30g，3剂。另予安宫牛黄丸清热开闭，每日一丸，口服（5.6～5.9）。

按：

没见好转，就慌不择路用三宝，可惜三宝并不是灵丹妙药，尤其在不该用的时候。

病人此时仍是痰阻肺气，尚未到痰瘀阻络闭窍蒙蔽心神的地步。肺气因痰热而闭阻，宣开肺气、豁痰降气，仍然是首要的。寒凉的安宫牛黄丸下去，肺痰化不了、气机开不了。何况汤药延续首诊，只是更为混乱，不知所谓。

三诊（5月8日）：高热不退，体温峰值超过40℃，气促，口干。舌红，苔黄腻，脉洪数。似阳明经证；拟清热泻火；白虎加人参汤加减：人参15g，石膏60g，知母15g，薏苡仁30g，青蒿15g，甘草6g，1剂。另予血必净注射液50ml静注，每日2次。

按：

二诊方又喝了三剂，病人体质是真好。三诊换了此医案的撰写者，总算不执着于清肺排毒汤了，尽管在我看来，此方仍不算特别贴切，但已好多了。不贴切的点就在于，眼里没有痰，也没看到整体气机不降。

四诊（5月9日）：高热峰值略降至40℃以下，大便干少，余症及舌脉同前。今床旁胸片示右肺为主的两肺炎症，新发左上肺炎症。上方加生大黄9g、天花粉30g，2剂。

按：

三诊方不解决实邪和气机，只是清热，因而体温仅略微下降，还新发了左侧肺炎。转折点发生在四诊，总算考虑到降腑气了，用生大黄。另外，烧了那么久，阴液已伤，天花粉也未用错。

五诊（5月11日）：发热峰值明显下降至38℃以下，气促减轻，仍有咳嗽咯痰，痰白质粘，口干，大便每日1次，舌象较前明显改善，舌质偏红，苔腻大部化去、仅舌根部薄腻，脉弦。效不更方，续予四诊方1剂（5.12）。

按：

用对了药，还是很快的，这就是外感的特点。不过四诊通降的手法仍然偏于保守了，这期间，大便若每日能超过1次，且量大，效果会更好。

且始终没有顾及到痰，吴鞠通的宣白承气汤完全可以参考啊。但这一点，从开始的诊断偏差，就已经注定了。

六诊（5月13日）：今无发热，时有咳嗽，咯痰色白，今改为鼻导管吸氧。口干，大便2次质偏稀。舌淡红，苔薄黄，脉弦。证候转属余邪未尽、肺脾气虚，治拟健脾益气，清肃余邪；七味白术散加减：人参15g，茯苓30g，白术15g，砂仁6g，甘草6g，藿香9g，紫苏叶9g，开金锁30g，象贝15g，虎杖15g，薏苡仁30g，知母12g，青蒿9g，2剂（5.13～5.14）。

按：

苔还黄着，脉还弦着，痰还咯着，嗽还咳着，就转用七味白术散了，白术、砂仁、藿香、紫苏叶…这…叶天士吴鞠通王孟英要是看到…还好他们看不到了。从这个用药来看，恐怕此方还是出自于三诊之前的医者之手。

即便要养，也要清养，同时兼清余邪余热，以防火势再起啊。

七诊（5月15日）：已三天无发热，血液生化检查结果恢复基本正常。5.14复查CT示两肺多发肺炎较前吸收好转。偶有咳嗽咯痰，痰白量少，口不干，大便1次。舌淡红，苔薄白，脉弦。前方去知母、青蒿，3剂（5.15～5.17）。

按：

不得不再次感慨病人体质是真的好，自愈力超一流的。这则医案，真的主要是病人体质好，但凡换一个人，前期撑不了，后期好得没那么快。当然四诊加入的大黄，还是起了转折作用。总体来说，此案最后的成功与医者的外感水平关系不大。

2022年5月16日，患者治愈出院。