​环环相扣，层层深入——低钠血症的临床诊疗思路分享

编者按：成人中低钠血症患病率约为5%，65岁以上老人中约为20%，住院患者中达35%，心衰患者中约30%，癌症或肝硬化患者中可达50%。低钠血症与不良结局相关，即使轻微低钠血症也与住院时间延长和死亡率升高相关。在2023秦岭国医糖尿病内分泌论坛上，安徽医科大学第一附属医院章秋教授从一个典型病例入手，对低钠血症的病因、诊断思路、鉴别诊断、治疗原则及注意事项等方面做了精彩的报告。现整理如下，以飨读者。

章秋 教授

安徽医科大学

第一附属医院

主任医师，教授，博导，安徽省卫健委江淮名医，首批国家健康科普专家。安徽医科大学第一附属医院内分泌科科主任，安徽医科大学第一附属医院伦理委员会副主委，安徽医科大学内分泌代谢病学系主任，安徽省卫健委内分泌代谢病质控中心主任。

中华医学会中华运动康复教育学院副院长，中华医学会糖尿病学分会（第9届）常委、糖尿病教育与管理学组（第9届）组长，中华预防学会甲状腺疾病防治专委会（第1届）常委，中国健康促进与教育协会理事兼糖尿病教育与管理分会副主委，医疗机构专科标准化建设赋能行动内分泌专委会常委，中国医疗保健国际医疗促进会骨质疏松分会常委，中国医药教育协会临床内分泌用药评价分会常委，西部精神医学协会内分泌暨糖尿病专委会副主委，中国微循环学会糖尿病与微循环专委会（第1届）常委，安徽省医学会内分泌学分会（第7届）主委。

《中国骨质疏松杂志》常务编委，《中华糖尿病杂志》《中国全科医学杂志》《中华老年多器官疾病杂志》《国际内分泌代谢病杂志》等编委。

一、诊断？低钠血症查因

章教授分享的病例为一例58岁女性患者，主因“呕吐、腹泻伴乏力10余天”入院。患者10余天前胃部不适，3天后呕吐、腹泻，呕吐先为胃内容物，后为清水样，腹泻为稀水样便，每日4~5次，腹痛不明显，在当地医院胃镜示“糜烂性胃炎”，血钠波动在119~125 mmol/L，对症处理后症状无缓解。病程中无咳嗽、咳痰、发热，体重轻微下降。否认外伤史，无产后大出血病史，48岁绝经。入院后查体见神清，精神萎靡，轻度贫血貌，皮肤干燥弹性差，余（-）；实验室检查示血钠116 mmol/L，余电解质正常，肝肾功能正常，血糖、血脂正常。结合病例，章教授展开了条分缕析的逻辑推理。

低钠血症是指血清钠<135 mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量无关（可正常、增高或降低），症状不一，从轻微到致命。低钠血症症状具有多样性，与血钠下降速度和程度、原发病相关。血钠在130 mmol/L以上时，极少引起症状；血钠在125~130 mmol/L时，只有胃肠道症状；主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等；当血钠<110 mmol/L，可发生抽搐或昏迷；若血钠在48小时迅速降至108~110 mmol/L，则可导致神经系统永久损伤或死亡。

该患者系中年女性，既往体健，病程较短，近10余天来出现消化道症状，多次查血钠偏低，<125 mmol/L，诊断为重度低钠血症。而且，检查排除了高血糖、严重高脂血症等导致的假性低钠血症。按常见病优先考虑的原则：首先，应明确有无消化系统疾病；其次，需排除肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退症（甲减）等内分泌疾病；最后，排除抗利尿激素不当分泌综合征（SIADH）可能。

临床工作中要重视问诊和体格检查。此例患者为女性，要注意询问患者有无产后大出血病史、产后是否哺乳、何时绝经，有无眉毛及腋毛、阴毛稀疏、乳晕颜色减退，对于鉴别垂体前叶功能减退非常关键。

二、确诊后如何进行病情评估及分类

一旦确诊，则需进行病情评估，判断低钠血症发生的时间及严重程度，了解是否已造成中枢神经系统损伤，行进一步检查以确定其分类。在发生时间方面，若48小时内则为急性。通过动态观察意识、血压、血钠、体重、补液量及尿量的变化，可判断有无脑水肿。此外，还需观察有无血容量不足（血/尿渗透压、血压变化，皮肤干燥、弹性差；尿素氮、肌酐上升等）或过多（下肢凹陷性浮肿、多浆膜腔积液等，有条件者监测中心静脉压）的表现。

低钠血症的分类方法有多种：①根据血钠浓度，分为轻度（130~135 mmol/L）、中度（125~129 mmol/L）和重度（<125 mmol/L）；②根据发生时间，分为急性（<48小时）和慢性（≥48小时），若不能分类且无反证则归为慢性低钠血症；③根据体液总容量，分为低容量性、正常容量性和高容量性，这种分类容易被非专科医师理解，但鉴别有时存在困难；④根据血渗透压水平，分为低渗性（<280 mOsm/L）、等渗性（280~295 mOsm/L）和高渗性（>295 mOsm/L）。

三、低钠血症的病因

低钠血症常常是多因素导致的。比如，按照体液总容量分类，导致低容量性、正常容量性和高容量性低钠血症的原因有多种（表1）。

表1. 低钠血症的病因

四、如何确定该患者的病因

首先，进行系统、全面的体格检查，重点注意鉴别低钠血症病因的临床表现，注意生命体征，有无脱水、黏液性水肿，甲状腺、心脏、肺部及腹部体征，皮肤色素及体毛改变。该患者体格检查结果未发现明显阳性体征，生命体征尚平稳，无明显脱水，心肺查体无明显异常。

其次，完善各项实验室及辅助检查，包括：①血电解质、血浆渗透压、尿渗透压及24小时尿电解质定量，以了解低钠血症类型；②血肾上腺皮质功能、甲状腺功能、性腺功能，以排除内分泌疾病；③行垂体+头颅MRI检查，以明确垂体及头颅影像有无异常改变；④行胸部X线及CT检查，以明确有无肺部占位病。该患者检查结果示：血钠118 mmol/L，尿钠48 mmol/L；血浆渗透压246 mOsm/L，尿渗透压622 mOsm/L；余生化及内分泌激素结果均正常；胸部CT示左肺门可见一类圆形3.5 cm×2.0 cm肿块，可见分叶，纵隔内可见肿大淋巴结；PET-CT示左肺门软组织密度肿块影，FDG代谢异常增高，考虑左肺癌可能。

该患者最终诊断及依据为：①低钠血症：血浆渗透压减低，无水肿，为等容量性；血钠＜125 mmol/L，诊断为重度低钠血症；②肺癌：胸部影像学提示左肺门占位疑为肺癌；③SIADH：低钠血症伴高尿钠排出，尿渗透压>血浆渗透压。血糖、血脂正常，排除假性低钠血症。肾上腺皮质激素、性腺激素及甲状腺激素水平均正常，垂体及头颅MRI未见异常，排除常见内分泌功能减退及脑病导致。

五、低钠血症的鉴别诊断

首先，排除非低渗性低钠血症，即假性低钠血症。这是指高脂血症与高血浆蛋白血症时，血浆中含水减少，而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分，因而测得血钠浓度下降。见于高脂血症、多发性骨髓瘤、干燥综合征、巨球蛋白血症，或部分糖尿病患者存在高血糖、高甘油三酯血症时。其次，估计细胞外液容量状况。对于低渗性低钠血症来说，血容量可正常、不足或过多（图1）。

图1. 低渗性低钠血症的诊疗流程

低钠血症治疗前评估的关键点在于：①检测血浆渗透压：<275 mOsm/kg为低渗，排除非低渗；②注意有无脑水肿的症状、体征；③确定发病时间是否小于48小时；④评估患者细胞外液状态（通过体格检查和实验室检查）；⑤检测尿渗透压：<100 mOsm/kg，精神性烦渴或饮水、啤酒过多；≥100 mOsm/kg：根据24小时尿钠结果进一步检查；⑥评估引起低血钠的潜在原因：如噻嗪类利尿剂；评估患者的治疗（如静脉使用抗生素和输液）、营养摄入（全胃肠外营养和鼻饲营养）、是否水过多；⑦寻找患者使用的药物是否存在抗利尿激素作用。低钠血症的诊断流程见图2。

图2. 低钠血症的诊断流程

六、SIADH的定义及诊断

SIADH是指内源性抗利尿激素分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及等容量性低钠血症等临床表现的一组综合征。最常见的原因是恶性肿瘤，其中又以支气管肺癌最多见。其还受到一些药物的影响，如ADH类似物（DDAVP、催产素）、可刺激垂体分泌ADH的药物（氯磺丙脲、卡马西平、氯贝特、三环类抗抑郁药）、可强化ADH肾脏作用的药物（氯磺丙脲、环磷酰胺）等。

SIADH诊断的基本条件包括：①低钠血症（<130 mmol/L）；②尿钠增高（>40 mmol/L）；③血浆渗透压<270 mOsm/kg，尿渗透压高于血渗透压；④不相称的浓缩尿（Uosm>100 mOsm/kg）；⑤正常盐和水的摄入，血容量正常；⑥排除甲减和糖皮质激素缺乏。其追加条件包括：①水负荷试验异常，即饮水20 ml/kg，4小时内排水低于90%，和/或尿渗透压不能至<100 mOsm/kg；②血浆AVP水平不恰当升高。

七、低钠血症的治疗原则及注意事项

需强调的是，轻度低钠血症在治疗过程中仍可进展、急性严重低钠血症显著增加病死率、过快纠正可能引起神经系统异常及死亡、具有多种基础疾病的低钠血症病死率极高。

01

确定低血钠的持续时间非常重要

大脑对低血钠的适应开始于数分钟内，2~3天内达最大化。低血钠治疗时，血浆渗透压的升高会快于细胞内渗透压的升高。而过快升高血浆渗透压，可能导致细胞内液过度丢失，引起细胞皱缩，产生脱髓鞘症候群。急性低血钠在48小时内发生，脑部适应未达到最大程度。如果不能确定为急性低钠血症，则按慢性低钠血症处理，以避免快速升高血浆渗透压。

02

伴有神经系统症状的重症低钠血症

伴有严重神经系统症状或体征者，需要快速提高血钠至安全水平，不考虑低血钠发生的时间。可适当使用3%氯化钠（1ml/kg/h×3~4h），该出手时就出手。当血钠升至足以逆转神经系统症状之后，再考虑低血钠的持续时间，尽可能避免血钠升高过快，尤其对于慢性低血钠患者。

03

伴严重症状的低钠血症患者（慢或急性）

第1小时处理

推荐立即静脉输注3%高渗盐水150 ml，速度控制在20分钟以上输注完。20分钟后检查血钠浓度，并重复静脉输注3%高渗盐水150 ml。建议重复以2~3次、1~2小时内达到血钠增加4~6 mmol/L。应该在具有密切生化和临床监测的环境下，对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。

04

无中重度症状的急性低钠血症

应寻找诱因，停止一切可能导致低钠血症的治疗，如利尿剂、输液、胃饲、全胃肠外营养。开始诊断、鉴别诊断及病因查找。如果急性血钠降低>10 mmol/L，单次静脉输注3%盐水150 ml，4小时后复查血钠。

05

纠正慢性低钠血症的速度

需避免发生渗透性脱髓鞘综合征，高危人群包括严重营养不良、酒精中毒、进行性肝病者。纠正目标是24小时内<10~12 mmol/L、48小时内<18 mmol/L。最佳纠正目标是每天≤8 mmol/L。24h内纠正速度<3~4 mmol/L，会使急性或术后低钠血症患者的病死率增加，故不能太保守。容量丢失、皮质激素缺乏、醋酸去氨加压素或使用噻嗪类利尿剂引起的低钠血症患者，在治疗过程中易发生血钠过分纠正。

低渗性低钠血症的治疗策略见图3。其中，SIADH的治疗包括：限水，每日800~1200 ml；补钠；呋塞米，伴严重水中毒情况下可用；地美环素、四环素衍生物；血管加压素受体拮抗剂。

图3. 低钠血症的治疗原则

八、小结

低钠血症为常见电解质紊乱，重症患者死亡率高。区别低钠血症发病时间非常重要。明确病因是治疗的关键，SIADH是顽固性低钠血症的重要原因。血容量判断、尿钠（浓度及24小时总量）等有助于病因确定。对于急性、有症状的低钠血症以及严重神经系统症状者，必须立即处理。无症状或轻度低钠血症，则不必紧急治疗和过快纠正。纠钠的剂量及速度切忌过大、过快，防止渗透性脱髓鞘病变的发生。

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（来源：《国际糖尿病》编辑部）