病例 患者女性，54岁，主因“间断双下肢水肿3年，意识不清2天”入院。患者于入院前1月余，进食较前减少，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，无黑便，反应缓慢，治疗后症状好转。 2天前患者进食后出现言语混乱、嗜睡、意识不清等症状，遂入急诊治疗。血液生化：白蛋白34g/L，碱性磷酸酶147U/L，谷草转氨酶47U/L，总胆红素61.9μmol/L，肌酐47μmol/L，血氨159.0μmol/L。 凝血：凝血酶原时间27.7sec，凝血酶原时间国际标准化比值2.58，活化部分凝血活酶时间41.5sec，纤维蛋白原1.29g/L，凝血酶时间25.6sec。 全腹CT平扫示：肝硬化，脾大，脾-左肾静脉分流，腹水门腔静脉周围多发增大淋巴结。“肝硬化失代偿期，肝性脑病”诊断成立。 急诊予降血氨、保肝、营养支持与液体治疗等治疗后患者意识转清，为求进一步诊治，收入消化科病房。 治疗原则超全治疗分析~
肝性脑病是终末期肝病患者主要死因之一，早期识别、及时治疗是改善肝性脑病预后的关键。
肝性脑病主要有以下原则：
· 寻找和去除诱因；
· 减少来自肠道有害物质如氨等的产生和吸收；
· 适当的营养支持及维持水电解质平衡。
临床上，90% 以上肝性脑病存在诱发因素，去除肝性脑病的诱因是治疗的重要措施。常见的诱因有感染、消化道出血、过度利尿等。
高血氨是肝性脑病发生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。降低血氨的主要药物有乳果糖、拉克替醇、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、利福昔明、益生菌、精氨酸等。
正确评估患者的营养状态，早期进行营养干预，可改善患者生存质量、降低并发症的发生率、延长患者生存时间。
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治疗过程及用药分析
表1.各类药物及其主要作用
熊去氧胆酸：
治疗肝和胆汁淤积疾病主要是基于通过亲水性的、有细胞保护作用和无细胞毒性的熊去氧胆酸来相对地替代亲脂性、去污剂样的毒性胆汁酸，以及促进肝细胞的分泌作用和免疫调节来完成的。该患者处于肝硬化失代偿期，总胆红素61.9μmol/L，给予熊去氧胆酸降低胆红素治疗。
甘草酸二铵：
是中药甘草有效成分的提取物，具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。因其化学结构与酮类固醇有相似之处，因此可抑制醛固酮和可的松的灭活，并发挥出类固醇样功效，发挥较好的抗炎作用。甘草酸二铵可以修复受损的肝细胞，并降低炎症细胞对肝细胞进行的浸润，可以抑制多种炎性递质的释放，进而有效的降低了肝细胞的坏死。
精氨酸：
是肝脏合成尿素的鸟氨酸循环中的中间代谢产物，可促进尿素的合成以降低血氨水平｡ 临床所用制剂为其盐酸盐，呈酸性，可酸化血液，减少氨对中枢系统的毒性作用｡
门冬氨酸鸟氨酸：
可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑､ 肝､ 肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨｡
乳果糖：
可促进肠道嗜酸菌的生长，抑制蛋白分解菌，促进肠内容物的酸化从而使氨转变成离子状态，降低结肠pH值并发挥渗透作用导泻；刺激细菌利用氨进行蛋白合成，抑制肠道细菌产氨，改善氨代谢。
利福昔明：
是利福霉素的衍生物，肠道几乎不吸收，可广谱､ 强效地抑制肠道内细菌生长，减少产氨细菌的数量，减少肠道氨的产生与吸收，从而减轻肝性脑病症状。
复方氨基酸注射液（3AA）：
由3种氨基酸配制而成，L-缬氨酸、L-亮氨酸、L-异亮氨酸，为支链氨基酸（BCAA），静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可纠正氨基酸代谢不平衡，并曾认为BCAA可抑制大脑中假性神经递质的形成｡研究显示，在肝性脑病患者饮食中补充BCAA并不能降低肝性脑病的复发率，但对轻微型肝性脑病患者有改善作用｡并且其可以安全地用于肝性脑病患者营养的补充｡
人血白蛋白：
白蛋白主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。患者低蛋白血症，予补充人血白蛋白，人血白蛋白能增加血容量和维持血浆胶体渗透压。
随访监测
监护患者消化道以及精神症状进展和用药后改善情况，包括恶心呕吐、言语混乱、嗜睡、意识不清等症状，生命体征等。
监测患者肝功能指标，如碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、γ-谷氨酰转酞酶、血氨、白蛋白等。注意监测电解质水平，防止出现电解质失衡。
用药监护
表2.各类药物及注意事项
任梦娇 天津市第五中心医院临床药师
