|
读了小一圈古书后，眼前会渐渐形成一幅隐约的历史拼图，你会突然发现，中医历史，可能被严重扭曲过。而这个最大的扭曲点，来自于明末清初。我相信自己一定不是第一个有这种感觉或是发现的人。 最终确信存在这种扭曲，是读了明代易思兰（1510~1590）的医案集。李克绍在他的《医案讲习录》里收录了多则《（续）名医类案》中的医案，而易思兰留下的全部医案（仅18则）都被魏之绣收录于他的《续名医类案》中。 我读了李老的书后，找来了《易氏医按》，从易思兰治病的对象多为皇室贵族来看，他当时的地位很高。且18则医案的整体水平相当高，包括其出神入化的脉法、基本功扎实的辨证思维、以及恰达好处的处方用药等。 这些医案中，气郁的占比最大，而易思兰对此的底蕴也最深，但他通篇竟全不用到柴胡。 有一则医案还是前医误用小柴胡，易氏见之称“服此药必热愈甚，当有如狂症作”，后果真如其预料，并由其救逆善后。他唯一一次用本来含有柴胡的方剂，补中益气汤，还特地去掉了柴胡和升麻，加了丹皮泽泻黄柏，不欲其上走。 那么他用什么药来疏肝解郁？看看他常用的三个汤方：①越鞠汤（香附、苏梗、连翘、苍术、神曲、甘草、桔梗、黄芩、枳壳、栀子、川芎）；②畅卫舒中汤（香附、苏梗、苍术、贝母、连翘、川芎、神曲、沙参、桔梗、木香）；③四神散（香附子、乌药、苏梗、甘草、川芎、白芷、当归、白术、神曲）。 看得出来，基本是延续朱丹溪的气郁治法。 然后你会惊觉，一生重视气机畅达，提出“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，并创立“越鞠丸”的朱丹溪，从未提出过以柴胡来疏肝畅气，不仅没有文论，临床实践也不用。 那么，疏肝必用柴胡，到底是什么时候开始的？既然易思兰全不用柴胡，提都没提到过，可见这种“习惯”必定形成于易氏之后了。 除了柴胡，另外还有一条诡异的发展线，即张景岳为首的温补派。 我曾在《温病学家太难》中说过，王孟英生活的时代背景，正是温补派称霸江湖的时期。王孟英年少时，父亲被温补误治差点一命呜呼，幸得一善治温病的浦先生救治，然而这位浦先生之后竟然迫于众口铄金的压力，转而从事温补，令王孟英极为扼腕。从中可见，当时温补派的地位属于绝对垄断，无人可及。 但当你往前翻阅清代历史，会发现产自明代的温补派，并不是从它诞生之时便一路走向鼎盛的。 我们现在提到明代医家，张景岳、薛立斋是其中名声最盛的，但在当时真实的世界里，恐怕万密斋才是真正的王者。清初康熙追封万密斋为“医圣”，为什么不是张景岳或薛立斋？ 我在《温病用桂枝》一文中引用过一则万密斋的医案，说他医术很厉害。在《牛黄清心丸》一文中，提到过温病学家们常用万密斋的清心丸，以致于王孟英甚至会认为宋代《局方》中的清心丸应该是误抄，可见万密斋在清时的影响力。 598则王孟英的医案中，共有352则医案源于前医误，而温补误治为最多。但在叶天士的医案里，温补误治的比例并不高，虽然这种误治极其致命。《疟门》中134则疟病医案，唯一一则叶天士认为无力回天的，即是被温补误治的。 可见叶天士当时，温补虽已有一定影响力，但尚未达到王孟英时期的流行程度。 比叶天士小一辈，差不多同时代的徐灵胎，也有一部分误治于温补的救逆医案。本公号开号以来，即时阅读量最大的一篇，《几十味药不如一味药》，就引用了一则徐灵胎的相关医案，以鲜地黄挽救温补导致的吐血。但总体来说，温补误治比例仍远不如王孟英。 徐灵胎还留下了诸多医论，他在49岁即1741年写了一本《医贯砭》，专门针对赵献可；在他65岁即1757年出版的《医学源流论》中，尚未直接提及张景岳，但已提到了当时“人情乐于温补”；待到75岁即1767年的《慎疾刍言》中，徐灵胎已毫不客气地把张景岳一并纳入，在“用药”篇中，称某些医者仅靠“看书成家“，”全不知古圣制方之义，私心自用”，“相率而入于魔道”，其“始起于赵养葵、张景岳辈“。 这个批评很严重了，文字说得很明白，“看书成家”，和我在《吴鞠通与朱丹溪握手》一文中，提到的尤在泾对于张景岳的评价如出一辙。只不过尤在泾说得更直白，他说“景岳之学，得于推测”，“足资辨论而已，岂足补于治要哉”，意思是只能写书，做不成临床家。 另外，《温热经纬》引用过徐灵胎对薛立斋的看法为“庸医之首”。 到这里，徐灵胎对于温补一派的三大鼎立人物，张景岳、薛立斋、赵献可，的学术态度已然相当明确。从他“直言攻击”这一点来看，当时的温补派的势头，与叶天士当时相比，已经今非昔比，愈来愈盛了，但应尚未达到王孟英时的狂势。否则即便地位如徐灵胎，也架不住温补派“粉丝们”的“网暴”，对于徐灵胎《医贯砭》等言论的狂贬，主要是在灵胎过世之后的事了。 但是很明显，清初医家们对于滥用温补之风的警示或抵抗，并没有起到什么作用。其结果就是，到了清中叶的王孟英们，被搞得焦头烂额。 王孟英为什么一生最擅清痰热，我多次多说他对于痰热的辨证和治法已经登峰造极，可以说就是拜温补派所赐。外感一旦误补，气机闭塞，津液不布，与郁热胶结成痰，且愈补愈结，于是便“成就”了王孟英一身治痰的本事。 从清初到王孟英时期，到底发生了什么，到底是谁（们），在造温补之势？ 再回到柴胡，我在《叶天士用人参》一篇中提到过，叶天士自幼学习张仲景，他一生擅长使用经方，且用得出神入化，得力于他的天赋，也得力于他的“童子功”。既然他读透了伤寒金匮，为什么要“终身与柴胡为敌”？ 《柴胡》一文中，我评述说叶天士实际上是用柴胡的，但他用柴胡用得非常“古典”，谨守柴胡自古以来的用法，即主要用于木郁土中。如果结合文首提及的朱丹溪和易思兰治气郁不用柴胡，我们可以想见，叶天士用柴胡，才是真正用了古法，符合古人，自然也符合张仲景用柴胡的本意。 叶天士“绝不用柴胡”，除了因其通晓柴胡自古以来的正统用法以来，恐怕还有一个相当重要的原因，即在叶天士时期，柴胡的滥用，已经开始了，比温补派更早。 在叶天士的几部医案书中，多次提及他医滥用柴胡的误治，同时也多次论及叶天士不用柴胡的理由，这个我在《柴胡》一篇中有例举过。 作为一个对自身有着超高标准要求的一代大医，叶天士“不用柴胡”来治各种当时看起来必用柴胡的病症，如《疟门》，如肝病，如气郁等等，无非也是通过他对中药运用的深厚功底告诉时人，什么才是正确的治法。 凡见气郁凡见肝病凡见寒热往来，就用柴胡，在叶天士看来，是缺乏中医素养，不经分辨，不勤思考，拿来就用的时医弊病。这种滥用导致的误治甚多，于是叶天士不得不以行动来划清使用界限，以明示门人及后人。 你若细究，会发现有些叶天士不用柴胡的医案，其实也是可以用柴胡的，但一代伟人既不需要用柴胡也能解决问题，同时也避免后人不加分别而专用柴胡。这种以身作则的背后，是需要具备极其深厚的理论功底和临床自信的。 当然，叶天士在柴胡上的警示，与清初医家们对于温补的批判一样，如同石沉大海，你读王孟英的医案就知道了。 王孟英真不容易啊，清中后期最牛逼的临床家，一生马不停蹄地给“前医们”擦屁股。叶天士禁柴胡，吴鞠通《温病条辨》中亦再三提及不得滥用柴胡，有毛用，于是王孟英在《温热经纬》里，继续和柴胡死磕。 王孟英非常尊敬徐灵胎，还特地为后者的《洄溪医案》作了按语，整本《温热经纬》多数提及这位前辈。他唯一“不满”徐灵胎的，正是关于柴胡的。灵胎在年轻时评按叶天士的《临证医案指南》时，尚未能理解叶天士为何绝不用柴胡，才说出了“终身与柴胡为敌”的评论。 其实待徐灵胎年长，自身经历了岁月的洗礼和身体的衰老，见识也日益丰厚，当他评注《叶天士晚年医案》时，在我看来，他已经完全明白为何叶天士绝不用柴胡了。 我在《蒲辅周用葱白》一文中，提及叶天士晚年的一则用葱的医案，徐灵胎在按语中明确地表达了对叶天士的认同：“此治络贵乎辛润柔剂滑利也”。 燥药劫阴，温病学家们只要一临证就明白了，而普通人可能要等自己年纪渐长，阴分亏损而难以弥补，才真正明白古人说“阴难成”的道理。 话说回来，明末至清初，到底发生了什么，到底是哪些人，使得柴胡与温补的使用日益泛滥，使得中医历史被较大程度地扭曲，让后人们误以为“一向如此”？ 我还曾多处听闻过这样的说法，“唐以后中医都走下坡路了”，这些到底是始于何人的说法？ 只要你读过大量自古以来的医案，绝不会产生这样的想法，因为临床水平的整体提升是实实在在明明白白的。 唐宋之前以方书为主，系统而精专的理论，是唐宋以后才得以蓬勃发展的。理论的深入探索，促进了医家们临床上的灵活运用。中医成为一门系统化理论化的真正的学科，实际上是一代又一代人的持续接力，逐步完成的。 作为一门医学科学，中医始终是在前人的基础上，继承并发展的，崇古学古但不泥古，是两千年来所有顶尖医家的共识。那种唐之后怎么怎么的言论，百害而无一利。这是某些学人懒于学习钻研唐之后汗牛充栋的医书的劣质借口。你都不学，怎知不如。 种种被扭曲的中医历史，我相信定已有人发现并梳理成文。但最重要的是，作为后人的我们，要能看透这种扭曲，直面真实的历史，学习并吸收两千年来所有有价值的学思和经验。不能抹杀了过去千年来的诸多优秀医家，仿佛他们从来不曾存在过。 因为无视他们，损失的是我们自己。 |
|
|
