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《Advances in Radiation Oncology》杂志 2023年4月9日在线发表美国新泽西Cooper Medical School of Rowan University的Victoria H Wang , Badal Juneja, Howard Warren Goldman ,等撰写的《小细胞肺癌患者脑转移的立体定向放射外科治疗。Stereotactic Radiosurgery for Brain Metastases in Patients With Small Cell Lung Cancer》（doi: 10.1016/j.adro.2023.101237.）。
目的: 小细胞肺癌(SCLC)脑转移瘤的治疗传统上涉及全脑放疗(WBRT)。尚不清楚立体定向放射外科(SRS)的作用。 小细胞肺癌(SCLC)的特征是肿瘤快速生长和早期发生转移。超过10%的SCLC患者在诊断时已发生脑转移瘤(BM)，超过50%的患者在2年内发生脑转移瘤。 一项荟萃分析发现预防性颅脑照射(PCI)可降低脑转移风险并提高总生存率5%，因此PCI成为SCLC标准治疗的一部分。然而，后续研究未发现PCI具有同样的益处。 对于非小细胞肺癌(NSCLC)脑转移瘤患者，目前的治疗选择是全脑放疗(WBRT)和立体定向放射外科(SRS)。将脑转移瘤患者随机分组，分别接受单纯SRS与WBRT + SRS的试验(包括NSCLC，但不包括SCLC)发现，接受SRS的患者生存期相当，神经认知结局较好。 由于SCLC脑转移率较高，且既往所有SCLC长期倾向于接受PCI，因此大部分SCLC脑转移患者接受全脑放疗。关于SRS在SCLC中应用的报道有限。本研究的主要目的是提供关于SRS在SCLC中应用的进一步数据。 方法和材料: 本研究是对SRS数据库的回顾性分析，该数据库评估了接受SRS的SCLC患者。共纳入70例患者和337个已治疗脑转移瘤(BM)。45例患者既往接受过全脑放疗。治疗的BM1-29个，中位个数4个。 利用SRS数据库评估SCLC患者接受SRS治疗后的脑转移情况。机构伦理审查委员会批准了数据收集。数据收集时间为2008年4月至2019年4月。 病理报告证实SCLC诊断。回顾性收集SCLC诊断、脑转移瘤诊断、WBRT(如适用)、SRS、死亡、脑转移灶、中枢神经系统(CNS)失效、远处脑失效、SRS时CNS以外疾病的控制以及原发肿瘤的治疗模式等资料。采用CNS递归定量分析(RPA)对患者进行比较。 采用伽玛刀ICON型(瑞典斯德哥尔摩医科达)行SRS治疗。SRS治疗后，患者在第6周和之后每3个月进行1次对比剂磁共振成像。远处脑失效定义为新发脑转移灶，局部脑失效定义为已治疗脑转移灶进展。担心局部复发和放射性坏死的患者接受了动态成像(磁共振成像波谱和灌注)，并在多学科肿瘤委员会上进行了报告。 结果: 中位生存时间4.9个月(0.70 - 23.9个月)。治疗的BM数面与生存期相关;脑转移瘤较少的患者总体生存率提高(P <0.021)。治疗脑转移瘤的数目与不同的脑失效率相关;1 - 2个脑转移瘤组的1年中枢神经系统控制率为39.2%，3 - 5个脑转移瘤组的为27.6%，》5个脑转移瘤组的为0%。既往接受过WBRT的患者脑失效发生率较低(P <0.040)。既往未接受过WBRT的患者，1年远处脑失效率为48%，中位远处脑失效时间为15.3个月。 选取SCLC患者70例，脑转移患者337例。45例既往接受过WBRT, 25例未接受过WBRT，仅接受SRS治疗。在既往接受过WBRT的患者中，17例接受了预防性治疗。患者中位年龄62岁。34例患者在SCLC初始诊断时出现转移(表1)。对于在SRS前接受WBRT的患者，在SRS前中位8.7个月完成WBRT。
25例无WBRT史的患者接受SRS治疗。既往未接受WBRT患者的中位随访时间为5.5个月(2.7- 23.9个月)，至末次随访时12例患者仍存活。治疗1 - 13个BM，中位治疗3个BM。1 - 2个BM者12例，3 - 5个BM者10例，> 5个BM者3例。无局部失效。8例患者发生了远处脑失效，中位至失效时间为4.1个月，1年Kaplan-Meier无远处脑复发生存率为52%。12例脑转移1 - 2个月的患者中，5例出现远处脑转移，中位时间4.9个月。10例3 -5个BM的患者中，1例在2.9个月时失败。3例> 5个BM患者中，2例发生远处转移失效(中位时间2.8个月;第3例大于5个的BM患者因56 d死亡而截尾)。 45例患者在SRS治疗前接受了WBRT。既往WBRT的中位脑转移数为4(1- 29)个。既往全脑放疗患者1- 2个BM者14例，3 - 5个BM者16例，> 5个BM者15例。23例既往接受过WBRT的患者随后出现了远处脑失效。14例1- 2个脑转移瘤的患者中，3例出现远处转移。16例3 - 5个的BM患者中，10例发生远处转移失效。超过5个BM的15例患者中，10例发生远处转移(其余患者因死亡而截尾)。既往接受过WBRT的患者1年时的Kaplan-Meier无远处脑复发生存率为22%。 单纯SRS组与SRS +既往WBRT组患者的生存率无差异(治疗组P =0.282，预防组P =0.185)。然而，对于远隔脑失效，与既往接受过WBRT的患者相比，仅接受SRS治疗的患者改善了远隔脑失效(P<0.040)，如图1所示。
所有患者的中位随访时间为3.8个月(范围，0.70 - 23.9)。中位生存期4.9个月(0.70 - 23.9个月)。治疗1 - 29个BM，中位个数4个。少量BM的患者总生存期(OS)提高(P<0.021);1 -2个BM 患者的中位OS为9.5个月，3 - 5个BM患者的中位OS为4.2个月，> 5个BM患者的中位OS为3.3个月。RPA也可预测生存。RPA 1级中位生存时间为7.6个月，2级为4.9个月，3级为3.6个月。 2例局部失效。虽然局部失效和放射性坏死可能难以区分，但这两种局部失效都被认为是疾病进展，而不是放射性坏死。2例局部失效患者均采用WBRT联合SRS治疗。 治疗脑转移瘤的数量与不同的脑失效率相关。1- 2个BM治疗的1年CNS控制率为39.2%，3 -5个BM治疗的1年CNS控制率为27.6%，5个以上BM治疗的1年CNS控制率为0% (P <0.005;1 - 2个脑转移瘤的中位失效时间为5.5个月，3 - 5个脑转移瘤的中位失效时间为3.9个月，超过5个脑转移瘤的中位失效时间为1.5个月。全身性疾病控制与脑控制的差异不相关。
讨论： SCLC是一种进袭性癌症，脑转移瘤（BM）率高。由于BM率高，因此标准治疗方案是未发生BM的患者接受PCI，而发生BM的患者接受WBRT。然而，最近的数据对PCI在无脑转移瘤患者中的价值提出了质疑，而对于有脑转移瘤的患者，治疗方案已开始包括SRS治疗。 我们发现SRS治疗SCLC脑转移瘤在脑转移瘤≤5个的患者中可能有效。对于超过5个脑转移瘤的患者，我们发现后续脑失效的发生率高(我们没有超过5个脑转移的患者有长期的远处无瘤生存，中位至后续脑转移失效的时间只有45天)，并认为SRS对于超过5个脑转移瘤的患者不是一个理想的治疗选择。然而，在有≤5个脑转移瘤病灶的患者中，我们发现SRS治疗安全有效，既往未接受过放疗的患者的1年控制率为52%。 小于5个BM的控制率略低于NSCLC的，与现有的有限SCLC数据相似。Yomo和Hayashi报告12个月的控制率为53%(本研究中BM的中位数目为2)。Viani等的一项荟萃分析12报告SRS的12个月控制率为59%。Rusthoven等开展的一项多中心研究报告，12个月的控制率为58%。与其他研究相似，我们也证实了BM数目与OS之间的关系。 本研究与所有关于这一主题的研究有相同的局限性。因为患者不是随机的，所以可能会有影响结果的偏倚。虽然我们试图控制尽可能多的变量，但患者的衰弱程度、社会支持和神经症状程度等变量很难控制。我们也无法计算BM体积，这可能是一个重要的变量。另一个局限性是无法控制免疫治疗。阿替利珠单抗正用于广泛期（extensive stage）SCLC的一线治疗，并且似乎有颅内穿透。尽管存在这些缺陷，我们的数据仍然很有价值。我们的研究结果为SCLC脑转移的SRS治疗作为一种潜在治疗选择提供了更多信息。采用SRS而非WBRT治疗SCLC- BM可减少治疗毒性，并且在后勤安排上对患者和照护者更容易。 我们认为我们的数据在帮助更好地选择SRS治疗结局最佳的患者人群方面尤其有价值。我们发现超过5个脑转移瘤的患者有很高的远处脑失效发生率，我们推荐这类患者采用全脑放疗。我们还发现既往WBRT与控制率改善无关。这一发现难以解读，因为我们的SRS数据库未包括单独接受WBRT的SCLC患者。此外，WBRT失败的患者可能有即使补救性SRS治疗也无法克服的更差的生物学。 结论: 我们发现，对于≤5个的SCLC脑转移瘤患者，单独SRS治疗可能是一种可行的选择，但> 5个的脑转移瘤患者接受WBRT治疗效果较好。 SRS治疗小细胞肺癌患者的<5个脑转移瘤可获得可接受的控制率。>5个脑转移瘤（BM）的患者后续脑部失效的发生率高，并不是SRS治疗的理想候选者。 |
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