东营市工伤保险“一件事”申请表单位名称：基本信息申请人 联系电话 职工姓名 性别 认定工伤决定书编号 身份证号码 用人单位 联系电话 工伤认
定事故时间 诊断时间 工作岗位 交通事故是否报警 是/否交通事故地点受伤经过详细描述事故发生的时间、地点、过程以及医疗救治情况，并
逐项填写医疗诊断结论。劳动能力鉴定工伤职工劳动能力鉴定□初次鉴定； □复查鉴定； □复核鉴定辅助器具确认申请配置项目（ ）旧伤复发
确认（ ）伤（病）是工伤旧伤复发停工留薪期限确认原停工留薪期 （ ）个月： 年 月 日至 年 月 日疾病与工伤因果关系鉴定（ ）病
与工伤有因果关系工伤康复确认 供养亲属完全丧失劳动能力鉴定工伤待遇银行账户名称 银行开户行 银行账号：□工伤医疗（康复）费用申请1
.病历份 2.诊断证明份 3.费用明细份4.医疗发票张 5.异地交通住宿发票张□伤残待遇申请□一次性伤残补助金 □1-4级伤残津贴
□护理费 □一次性工伤医疗补助金 解除（终止）劳动合同： 年 月 日□辅助器具配置费用 申请 发票张 费用明细份 工亡待遇申请（
含一至四级工伤人员死亡）□一次性工亡补助金 □丧葬补助金供养直系亲属姓名身份证号码关系开户行银行账号
邮寄服务单位收件人及邮寄地址 个人收件人及邮寄地址 承诺书声明：承诺以上信息真实有效，若填写虚假内容或提供虚假材料，愿意承担法律责
任。 职工签字（手印）： 用人单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 注：工伤职工伤情稳定或停工留薪期满后方可申请劳动能力鉴定。 |
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