梁园采撷丨宫颈癌筛查及结果异常的管理

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一般风险人群的筛查

对一般风险人群筛查时需要考虑目标人群的选择、筛查措施的评价以及筛查阳性人群的管理三个环节，主要包括筛查方法、筛查起始和终止年龄、筛查间隔及筛查阴性人群的管理。

1、筛查方法 

细胞学检查和HPV检测是主要推荐的两种筛查方法。目前在我国初筛的主要方法包括以下三种：

① 以高危型HPV检测（分型或不分型）作为初筛。

② 以细胞学（传统巴氏或液基细胞学）作为初筛。

③ 以HPV联合细胞学作为初筛。

由于HPV检测技术具有客观且灵敏度高等优势，因而应用HPV检测作为宫颈癌初筛方法的国家越来越多。2020年，中国首项基于大规模队列人群的宫颈癌筛查随机对照临床研究结果表明，采用高危型HPV检测作为初筛技术，具有较好的筛查效果与成本效益。

我国指南推荐在25~29岁年龄组女性中使用细胞学检查，在30~64岁年龄组女性中采用HPV检测、HPV和细胞学联合筛查。

2．筛查起始年龄 

2021年，WHO推荐对≥30岁女性进行宫颈癌筛查。大多数国家或地区宫颈癌筛查指南中推荐的筛查起始年龄为25岁。我国指南建议筛查起始年龄为25~30岁。

3．筛查终止年龄 

我国及大部分国家推荐选择65岁作为筛查终止年龄，65岁以上女性终止筛查需满足既往接受充分筛查且无宫颈癌高危因素等条件，即过去10年内每3年一次、连续3次细胞学检查无异常，或每5年一次、连续2次HPV检测阴性，无宫颈上皮内瘤样病变（CIN）史。

4．筛查阴性人群的筛查间隔

在我国及大多数国家推荐以HPV检测或者HPV和细胞学联合筛查的策略中，筛查间隔为5年；推荐细胞学检查作为筛查策略的筛查间隔为3年。

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特殊人群的筛查

特殊人群的筛查策略与一般人群的筛查策略有所不同。特殊人群主要包括免疫缺陷人群、妊娠女性、子宫全切女性及HPV疫苗接种人群等。

1、免疫缺陷人群

免疫缺陷人群包括实体器官或干细胞移植、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染或其他原因引起的免疫抑制人群。目前针对该人群的筛查策略主要为HIV感染人群制定，其他免疫抑制人群可遵循HIV感染人群的筛查策略。2019版美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopyand Cervical Pathology，ASCCP）制定的指南建议，HIV感染人群应在首次插入式性行为后1年内开始接受筛查。针对≤30岁的女性，推荐采用细胞学检查；针对>30岁的女性，采用HPV检测和细胞学联合筛查策略。起始筛查间隔为1年/次，如连续3年检查结果正常，则转为3年/次。我国指南针对免疫缺陷人群建议缩短宫颈癌筛查间隔。

 2、妊娠女性

我国指南建议有妊娠意愿的女性应在孕前检查时询问近1年内是否进行过宫颈癌筛查。如没有，应建议进行宫颈癌筛查，或在第一次产检时进行。

3、子宫全切术的女性 

我国指南建议因良性病变进行子宫全切术的女性可停止筛查。大部分指南推荐既往无CIN2+且接受子宫全切术的女性可停止宫颈癌筛查。

4、HPV疫苗接种人群

我国宫颈癌筛查指南建议HPV疫苗接种后，人群应继续进行宫颈癌筛查，且推荐采用与未接种疫苗、具有一般风险人群相同的筛查策略。

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筛查结果异常人群的管理

1、HPV阳性者的管理 

HPV型别检测，如果HPV16或18阳性，则转诊阴道镜检查；HPV不分型时，以细胞学检查分流（图 3-1）。

2、子宫颈细胞学异常结果的管理

见图3-2。

3、细胞学+HR-HPV联合筛查异常结果的管理

见图 3-3。

4、HPV阳性且细胞学为NILM的管理

在KPNC队列研究中，其5年内患CIN3+和癌症的风险分别为4.5%和0.34%。47%的女性在1年后仍保持HPV阳性。因此，若HPV持续感染1年及以上，需转诊阴道镜检查。

来源：《基层医生宫颈病变防治培训手册 》