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文章来源：《国际内分泌代谢杂志》2023年3月第43卷第2期 妊娠妇女甲状腺癌的处理 甲状腺癌是妊娠期诊断的仅次于乳腺癌的第二大常见恶性肿瘤。美国加利福尼亚癌症中心对当地1991至1999年4 846 505名产妇的回顾性分析发现，甲状腺癌在妊娠妇女中的发病率为14.4/10万，PTC为最常见的病理类型［243］。虽然两项大型队列研究未发现妊娠增加甲状腺癌发病率，对这两项及其他共21项研究(包括406 329名孕妇)的Meta分析发现，胎次(3次及以上妊娠)及上次妊娠5年内与甲状腺癌风险增加相关，不过，妊娠并未增加甲状腺癌的淋巴结和远处转移风险［242,244］。 问题1-1：妊娠期新诊断DTC的处理 妊娠期间经FNAB诊断的甲状腺癌，是否立即手术治疗，取决于多种因素，包括对预后的影响以及母亲和胎儿/新生儿并发症的风险。一项回顾性研究发现，DTC孕妇无论在妊娠期间或分娩后行手术治疗，术后肿瘤复发和生存率并无差异［245］。日本研究者对50例低危PTMC孕妇进行了主动监测，只有8%(4/50)的患者肿瘤生长≥0.3 cm，90%(44/50)的患者病情稳定，甚至有2%(1/50)的患者肿瘤缩小≥0.3 cm，没有患者在妊娠期间发生淋巴结转移［246］。另一项研究指出，与非妊娠的DTC患者手术相比，DTC患者妊娠期接受手术治疗的术后并发症发生率更高一些［247］。因此，对于大多数妊娠期的甲状腺癌患者，通常可推迟到产后进行手术［65-66］。 妊娠早期发现的PTC患者，应当进行超声监测；若在妊娠24~26周前肿瘤增大明显(体积增加50%，直径增加20%)或存在细胞学确诊的颈部淋巴结转移，应行手术治疗。如果为晚期DTC或细胞学提示MTC或ATC，应行手术。甲状腺手术应在妊娠第4~6个月进行，以降低母亲及胎儿并发症。在妊娠早期手术，麻醉会影响胎儿器官形成和引起自然流产；在妊娠7~9个月手术易发生早产。需注意甲状腺术后母亲有甲减或者甲状旁腺功能减退的风险。 Kim等［248］对127例PTMC(非妊娠)患者进行了平均26个月的观察，发现TSH>2.5 mU/L者肿瘤进展(体增加50%)风险显著增加。已确诊的DTC患者，若手术延期至产后，TSH>2.0 mU/L，应考虑给予LT4治疗，目标是维持TSH在0.3~2.0 mU/L之间。131I能通过胎盘，妊娠期禁忌使用131I治疗。 推荐1：妊娠早期发现的PTC应进行超声监测，每3个月复查甲状腺超声，监测肿瘤的增长速度。如果妊娠中期肿瘤仍然保持稳定或在妊娠后半期诊断的DTC患者，手术可以推迟到产后(弱推荐，低质量证据)。 推荐2：妊娠早期发现暂不手术的DTC，若患者血清TSH>2.0 mU/L，建议给予LT4治疗、将血清TSH控制在0.3~2.0 mU/L(弱推荐，低质量证据)。 推荐3：如果DTC在24~26周前持续增大、发生细胞学确诊的淋巴结转移或在妊娠24~26周前诊断为DTC晚期，推荐手术治疗(弱推荐，中等质量证据)。 推荐4：DTC的手术时机应当选择在妊娠中期的后期。此时手术，母亲和胎儿风险最低(强推荐，中等质量证据)。 问题1-2：妊娠对DTC复发和进展的影响 几项小样本量(22~235例)的回顾性研究表明，妊娠前接受DTC治疗，Tg处于抑制水平且颈部超声阴性的妇女，后续妊娠没有显著增加疾病进展和复发［63,249］。但是DTC术后在妊娠前为结构性疗效不佳者，产后3~12个月随访中29%疾病进展(已知疾病增大≥0.3 cm或新发转移灶)，而在产后1年内需要进一步治疗仅有8%，其他仅随访观察［63］。Hirsch等［250］发现，将Tg<0.9 ng/mL和颈部超声阴性定义为无病状态，妊娠前处于疾病状态的13例中有6例(46%)病情进展；妊娠前就有淋巴结转移者50%出现颈部淋巴结生长，2/7基线淋巴结超声阴性者出现新的淋巴结转移。国内一项回顾性研究提示，伴有肺转移的DTC患者经过手术和131I治疗之后，妊娠与否对其5年和10年无进展生存无显著影响［251］。因此，有DTC治疗史的妇女，如果妊娠前没有结构或生化复发的证据，妊娠不会增加肿瘤复发的风险，妊娠期间无须额外监测。然而，若患者妊娠前存在结构或生化异常，妊娠对甲状腺癌可能是刺激因素，需要监测［65］。 推荐5：有DTC治疗史的妇女，如果妊娠前不存在疾病的结构或生化异常证据，妊娠期不需要进行疾病的额外监测。否则，应在妊娠期进行超声和Tg监测(强推荐，高质量证据)。 问题1-3：DTC术后患者妊娠期TSH控制目标 一项Meta分析显示，既往DTC病史对妊娠结局无显著不良影响［252］。TSH抑制治疗在整个妊娠期间是安全的，因为现有研究显示亚临床甲亢不会增加妊娠或新生儿并发症［253］。对于已经接受手术(有/无131I治疗)的DTC患者，妊娠前根据肿瘤复发风险设定TSH抑制目标，妊娠期可以继续维持该目标。妊娠期常同时服用铁、钙等营养补充剂，可能影响LT4的吸收，加之妊娠后对甲状腺素需求的增多，应密切监测甲状腺功能，及时调整药量，监测频次与其他甲减治疗的妊娠妇女相同［254］。 推荐6：DTC患者妊娠后要维持既定的TSH抑制目标。定期检测血清TSH，每2~4周1次，直至妊娠20周。TSH稳定后可每4~6周检测1次(强推荐，低质量证据)。 
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