全文字数:1181字 阅读时间:3分钟 很多企业在发生安全生产事故以后,在做事故调查时,得出的结论最多的一句话就是:该员工安全意识淡薄,违反作业规程! 轨迹交叉理论 001 不妨思考一下,如果所有的事故都是员工安全意识淡薄、都是员工的责任的话,那么我们企业为什么还要开展安全生产管理工作呢?所以今天,小编尝试用“轨迹交叉理论”跟大家分享一个事故调查的基本模型。 轨迹交叉理论是一种研究伤亡事故致因的理论。可以概括为:设备故障(或物处不安全状态)与人失误,两事件链的轨迹交叉就会构成事故。 5WHY事故分析法 002 在这里我推荐事故调查人员使用“5WHY”法去找寻事故的根本原因。 5why分析法又称“5问法”,也就是对一个问题点连续以5个“为什么”来自问以追究其根本原因。使用时不限定只做“5次为什么的探讨”,主要是必须找到根本原因为止,有时可能只要几次,有时也许要十几次,如古话所言:打破砂锅问到底。5why法的关键所在:鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果着手,沿着因果关系链条,顺藤摸瓜,直至找出原有问题的根本原因。 事故调查分析模型 003 使用5why分析法开展事故调查分析,一定要结合轨迹交叉理论开展,否则分析就会跑偏。 以吊装作业为例 事故(重物掉下来把人砸伤或砸死)的发生往往是两个或更多的因素在同一时间或空间形成组合,这里面的多个因素有哪些? 轨迹交叉理论告诉我们:事故的发生多是由于企业管理不善,工人缺乏教育和训练,或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备,导致人的不安全行为或物的不安全状态在同一时间、空间内形成组合进而引发事故。 那么这个事故主要的因素是两个:1.重物掉下来了,它是一个危险源或是致害物或伤害物组成的重物掉落;2.作用在人的身上,人站在重物下方了。这就是事故发生的直接原因。 接下来就分析为什么重物会掉落?为什么人会站在重物的下方?下面我们就用“5why法”进行完整的吊装事故分析! 1 问为什么重物会掉落:钢丝绳断了! 2 钢丝绳为什么会断?可能原因是长久没做维护,日常没有人检查发现这个问题! 3 为什么没有人去维护钢丝绳?管理的问题、人的问题! 4 人为什么会站在重物下方?管理的问题、人的问题! 5 继续往下问,你既会找到更多人的问题、管理的问题?进而分析出导致事故发生的所有原因! 最后,小编想说的是,解决员工的问题是点的问题,而解决管理上的问题,就可以从面上去解决问题,这个思路值得大家去用! 你学会了吗 - The End - 关于我们 /Profile/ |
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