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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年10期1166-1170页 作者：汪璟，刘浏，李可，胥婧，黄云柯，康玉 基金项目：上海市卫生系统优秀人才培养计划（122018BR26）；上海申康医院发展中心临床科技创新项目（SHDC12018X13）；上海市科学技术委员会科研计划项目（18411963300）；上海市卫计委中医药科技创新项目（ZYKC201701020） 作者单位：复旦大学附属妇产科医院，上海 200011 电子信箱：ykang@126.com 卵巢癌是女性的健康威胁因素之一。目前卵巢癌的研究主要集中在浆液性癌、黏液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌等上皮性卵巢癌。其他罕见类型包括恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤、癌肉瘤、鳞癌、小细胞癌、类癌等，由于其罕见性，目前对这些肿瘤的研究不足，临床上更难以做到规范、适当的诊疗。卵巢高钙血症型小细胞癌（small cell carcinoma of ovary-hypercalcemic type，SCCOHT）就是其中一种罕见且预后差、常见于年轻女性、常伴有高钙血症的卵巢恶性肿瘤。随着高通量测序技术的发展，SCCOHT的分子特征被逐渐揭示，SCCOHT的分子靶向治疗及免疫治疗有了许多新进展。本文就SCCOHT的临床及病理特征、分子特征、多模式治疗、分子靶向及免疫治疗、遗传咨询和预防进行综述，旨在提高临床医生及科研工作者对罕见肿瘤的重视及研究水平。1994年，Young等对150例患SCCOHT患者进行了一项具有里程碑意义的回顾性研究，揭示了SCCOHT的临床和病理特征。SCCOHT患者与其他卵巢癌患者具有相似的症状，如下腹痛、腹胀、厌食、恶心、呕吐和体重减轻等，但SCCOHT也有其特征性表现。首先，SCCOHT最常见于40岁以下（平均23.9岁）的年轻女性。其次，SCCOHT是一类罕见的、预后差的卵巢恶性肿瘤：它的比例在所有卵巢癌类型中不到1％；复发率达65.1%，平均复发时间为11.5个月；诊断时的分期是影响预后最关键的因素，FIGO Ⅰ期的患者，其5年生存率为55％；而FIGO Ⅱ期和FIGO Ⅲ期患者的5年生存率分别为40％和29％；FIGO Ⅳ期患者均未存活超过13个月。与上皮性卵巢癌相似，大多数患者诊断时已为晚期，SCCOHT患者的总体长期生存率仅10%～20％。第三，大部分SCCOHT患者伴有高钙血症。大约62％的女性在术前患有高钙血症，但不到10％的患者有便秘、疲劳、肌张力降低、烦渴、多尿等高钙血症的临床表现。此外，SCCOHT还有一些独特的病理学表现。例如，99％的病例表现为单侧肿瘤；在组织学上以小细胞群为特征，小细胞为圆形或卵圆形，胞质稀少，细胞核深染，核仁显著，核分裂象活跃。大约一半的SCCOHT病例有“横纹肌样”大细胞成分，大细胞表现为核仁明显，胞质丰富，呈嗜酸性。当肿瘤组织中大细胞数量居多时，被称为SCCOHT的大细胞变异类型。关于SCCOHT的组织来源一直没有定论，2014年世界卫生组织将其归为“杂项卵巢肿瘤”，也有研究指出SCCOHT可能是一类原始恶性生殖细胞肿瘤，起源于畸胎瘤中未成熟的神经组织。目前，越来越多的研究揭示了SCCOHT与恶性横纹肌样瘤（malignant rhabdomyoid tumors，MRT）之间的遗传学和表观遗传学相似性，以及组织学相似性：SCCOHT和MRT都有嗜酸性、胞质稀少的小细胞，SCCOHT的大细胞变异类型和MRT都有横纹肌样外观。因此，SCCOHT应重新分类为卵巢恶性横纹肌样瘤的建议也逐渐被提出。随着二代测序技术的发展，对SCCOHT的认识也深入到了分子层面。研究发现，SMARCA4（SWI/SNF related，matrix associated，actin dependent regulator of chromatin，subfamily a，member 4）基因致病变异是SCCOHT的重要分子特征。超过90%的SCCOHT患者携带SMARCA4基因变异并同时有其编码的SMARCA4蛋白（BRG1）缺失，而其他基因变异基本没有发现。最常见的变异类型是移码变异（43％），其次是剪接位点变异（22％），错义变异（6％）和框内缺失（2％）。该基因变异也在非小细胞肺癌、乳腺癌、脑胶质瘤、子宫肉瘤等肿瘤中发现，但变异频率相对较低。目前认为无论是遗传或散发所导致的SCCOHT，其分子基础与双等位SMARCA4基因缺陷有关，其致病机制包括1个胚系致病变异+1个体系致病变异，或2个体系致病变异（反式），或1个体系/胚系致病变异+杂合性丢失等。而其临床表现的主要区别在于遗传所导致的SCCOHT发病更早，甚至发生在婴儿期。对SCCOHT的免疫组化研究发现，通常SMARCA4蛋白阴性的组织也同时缺乏SMARCA2蛋白，SCCOHT细胞系BIN67和SCCOHT1也是如此，但SMARCA2蛋白的缺失不是由于基因变异，而是表观遗传沉默引起。SMARCA4及SMARCA2蛋白的双重缺失对SCCOHT的诊断几乎有100%的特异性，可作为低分化卵巢肿瘤鉴别诊断中的有用指标。但目前也有SCCOHT没有SMARCA4变异但有SMARCB1变异的报道，SMARCB1基因变异可能在SCCOHT的形成中也起作用。由于SCCOHT是一种罕见的卵巢癌，目前的研究多为回顾性研究，并没有随机对照研究，国际上暂无公认的最佳治疗方案。但是基于减瘤手术，化疗、放疗的多模式治疗被广泛采用，也被列入了欧洲肿瘤内科协会（ESMO）非上皮性卵巢癌诊疗指南。减瘤手术是SCCOHT治疗中最有效的治疗方式。虽然99％的早期SCCOHT患者的肿瘤为单侧且多处于生育年龄，但考虑到复发风险，根治性手术被广泛应用。但也有进行保留生育功能手术并取得良好临床结果的报道，对于有强烈保留生育功能意愿的特定患者，保留生育功能手术可能也是一个合理的选择。不同化疗方案在SCCOHT临床治疗中被报道，但最常用的方案为以铂和依托泊苷为基础的化疗。但有研究表明SCCOHT-1细胞对顺铂或卡铂显示一定的耐药，相比之下，微管稳定剂尤其是埃博霉素B（epothilone B）有更显著的抗肿瘤作用。Pautier等对27例ⅠA期至Ⅳ期的SCCOHT患者进行的研究中，患者进行根治性减瘤手术后每3周接受PAVEP化疗方案（顺铂，多柔比星，依托泊苷，环磷酰胺），共4～6个周期，并在第3或第4周期后在粒细胞集落刺激因子的支持下采集干细胞。之后，对达完全缓解的患者进行1个周期的CARBOPEC（卡铂，依托泊苷和环磷酰胺）高剂量巩固化疗方案（high-dose chemotherapy，HDCT）和自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem-cell transplantation，AHSCT）。随访发现患者1年和3年的总体生存率分别为58％和49％。Witkowski等的回顾性研究表明术后接受常规化疗和HDCT+AHSCT患者的5年生存率为71%，明显高于仅接受手术和常规化疗者，手术、常规化疗和HDCT+AHSCT的方案可为患者提供最佳的生存机会。也有研究显示放疗有利于改善患者的临床结局。在Callegaro-Filho等的研究中，存活期＞2年的患者，50.0％（6/12）的患者应用了放疗作为手术、常规化疗后的辅助性治疗或复发治疗。在存活期＜2年的患者中，仅有8.6％（3/35）的患者接受了放疗。4.1 EZH2抑制剂和HDAC抑制剂 SMARCA4、SMARCA2、SMARCB1都是编码SWI/SNF亚家族ATP依赖的染色质重塑复合物的基因，参与表观遗传调控。核小体滑动模型认为SWI/SNF复合物利用ATP水解的能量使组蛋白八聚体滑向邻近DNA，使染色质在保持整体结构不变的情况下，暴露局部DNA，增加转录因子、转录相关蛋白与DNA的可接近性，从而调控参与细胞周期、细胞增殖分化等基因的表达。SWI/SNF可与多个抑癌基因相互作用，如p15、p16、p21、Rb基因等，从而发挥抑制肿瘤生长的作用。据报道，大约有20%的肿瘤存在SWI/ SNF复合物的基因变异。SWI/SNF复合物的功能受损，导致组蛋白-赖氨酸N-甲基转移酶（histone-lysine N-methyltransferase，EZH2）被异常募集至靶基因处，促进组蛋白的甲基化（H3K27me3），导致关键抑癌基因沉默。缺失SMARCA4及SMARCA2蛋白功能的SCCOHT也与EZH2依赖性抑癌基因沉默有关，目前处于Ⅱ期临床试验中的选择性EZH2抑制剂tazemetostat就在SMARCA2和SMARCA4蛋白缺陷的SCCOHT细胞系和异种移植肿瘤小鼠模型中显示了显著的抗肿瘤的作用。除了EZH2之外，Wang等通过筛选表观遗传药物库，发现泛组蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase，HDAC）抑制剂在SCCOHT细胞系中有显著的抑制作用并在小鼠体内得到验证。此外，HDAC抑制剂和EZH2抑制剂的联合处理协同诱导组蛋白去甲基化和乙酰化，快速诱导细胞凋亡、抑制增殖。说明缺失SMARCA4蛋白功能的SCCOHT也可能存在对HDAC依赖性，通过HDAC使组蛋白去乙酰化、转录关闭，从而抵抗细胞死亡信号、维持其低分化状。虽然EZH2和HADC是SCCOHT的2个有前景的表观遗传治疗靶点，但其抑制剂应用于临床治疗还有待进一步的研究。 4.2 RTK抑制剂、CDK4/6抑制剂、c-Met抑制剂 Lang等通过高通量小干扰RNA筛选和药物筛选发现SCCOHT细胞系对多种多受体酪氨酸激酶（protein receptor tyrosine kinase，RTK）的依赖性，并且发现已被批准运用于临床的RTK抑制剂——帕纳替尼（Ponatinib）对SCCOHT细胞系抑制作用最强。在SCCOHT-1细胞移植模型中，帕纳替尼将肿瘤倍增时间延长4倍，在2种不同的人源SCCOHT组织移植瘤模型中，肿瘤体积最终分别减少58.6％和42.5％。SMARCA4功能缺失的SCCOHT细胞对RTK的依赖性使帕纳替尼作为SCCOHT靶向药成为可能。值得注意的的是，与SCCOHT有遗传及组织相似性并以SWI/SNF核心亚基SMARCB1变异为特征的MRT中，成纤维细胞生长因子受体和血小板源生长因子受体的过表达并对帕纳替尼敏感已得到证实。Xue等通过短发夹RNA（shRNA）库筛选发现沉默周期蛋白依赖性激酶4/6（cyclin-dependent kinase4/6，CDK4/6）显著抑制了SCCOHT细胞生长，并在细胞和动物水平证明SCCOHT对已应用于临床治疗ER+、HER2-乳腺癌的CDK4/6抑制剂Palbociclib敏感，证实CDK4/6是SCCOHT的合成致死靶点，其机制与SMARCA4缺失导致cyclin D1表达显著下降、限制CDK4/6激酶活性有关。除此之外，他们在SCCOHT患者组织中也发现了cyclin D1的缺失和CDK4低表达，且具对CDK4/6抑制剂Palbociclib敏感的标志——RB/p16的表达，说明了Palbociclib在临床应用的可能。除此之外Otte等的研究表明肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor，c-Met）抑制剂Foretinib在SCCOHT治疗中也具有潜在可能。 4.3 PD-1/PD-L1抑制剂 高肿瘤突变负荷（tumor mutational burden，TMB），肿瘤浸润淋巴细胞和肿瘤微环境中程序性死亡配体1（programmed cell death-Ligand 1，PD-L1）的表达与程序性死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）抑制剂或PD-L1抑制剂的疗效有关。Jelinic等的研究发现，SCCOHT虽然是一种单基因疾病，但在其肿瘤微环境中，肿瘤浸润淋巴细胞和PD-L1的表达也出现了增加，提示PD-L1通路参与了SCCOHT的适应性免疫耐受。他们的发现意味着低TMB的SCCOHT的免疫微环境类似于对PD-1/PD-L1抑制剂反应良好的高TMB肿瘤，说明突变负荷和肿瘤免疫原性之间的不一致性，也提示PD-1/PD-L1抑制剂在SCCOHT治疗中应用的可能。但由于SCCOHT是一种罕见的疾病，该研究纳入的病例数较少，SCCOHT的免疫微环境和PD-1/PD-L1抑制剂的应用有待进一步研究。 可能是由于SCCOHT的发生风险与性别相关且有外显不全的现象，在没有相关家族史的SCCOHT患者中依然存在SMARCA4胚系变异的可能，因此，确诊为SCCOHT的患者，无论有或没有相关家族史，均建议接受专业的遗传咨询。如果SCCOHT患者没有携带SMARCA4胚系致病变异，可以根据临床情况、肿瘤分期等因素考虑保留未受影响的卵巢。携带SMARCA4胚系致病变异的SCCOHT患者，如果仅切除了患侧卵巢，则还应考虑对侧卵巢的切除并建议相关亲属也进行该位点的验证，根据变异携带情况给予相应建议。考虑到SCCOHT早发、预后差、缺乏有效的检测手段，携带SMARCA4胚系致病变异的年轻女性或许可考虑早期预防性卵巢切除。对于未完成生育且有生育需求的携带者，在预防性卵巢切除前可考虑进行卵母细胞冻存、体外受精-胚胎移植、植入前遗传学诊断等辅助生殖技术，以达到生育力保存及遗传性肿瘤家族阻断的目的。但由于该基因属于易感基因，有外显不全的报道，能否进行辅助生殖可能还需要经过生殖伦理委员会讨论决定。总之，随着高通量测序技术的发展，我们对SCCOHT这一罕见妇科肿瘤的认识进入了分子层面，SMARCA4基因的胚系或体系变异可作为其重要分子标志。尽管SCCOHT的罕见限制了临床试验的开展，但其分子特征很有可能指导最佳的预防和治疗。因此，对于SCCOHT的管理，一方面应重视包括妇科肿瘤、病理、遗传咨询、辅助生殖在内的多学科合作以达到最合理的治疗和遗传性肿瘤的预防，同时也应通过各医疗机构的多中心合作研究以优化治疗策略，最重要的是应重视SMARCA4驱动肿瘤形成的机制研究及靶向药物开发。（参考文献略）
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