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神经创伤 河北衡水哈励逊国际和平医院重症医学科 郭淑芬 译，王金荣 校 重症行者翻译组 1. 一名15岁男孩被一辆时速35英里的汽车撞倒，被抛到15英尺高的地方。就诊时反应迟钝、躁动，在未麻醉情况下接受了插管。插管前格拉斯哥昏迷评分(GCS) 3分，瞳孔直径4mm。在插管和创伤筛检后，接受CT扫描，发现弥漫性蛛网膜下腔出血(SAH)和弥漫性脑水肿。转入神经重症监护室进行治疗。住院第10天时出现心动过速、肢体伸展异常和呼吸急促等症状。关于病情分析，下列哪项是正确的?（ ） A 开始服用抗癫痫药物，以更好地控制癫痫发作。 B 最常见的原因是创伤性脑损伤(TBI)。 C 本病的病理生理学起因于基底神经节或丘脑神经元同步放电。 D 疾病进展与病人年龄无关。 2. 73岁，女性，患有高血压、高脂血症和房颤，平时口服抗凝药物香豆素治疗，机械性向后跌倒，头部右后方受到撞击。摔倒后失去知觉，初到急诊科(ED)时，患者还可以交流，但在30分钟的治疗过程中，出现神经功能恶化，左侧丧失自主活动能力并且多次呕吐，接受气管插管以保护气道。当时完成了头部CT检查，如下图所示。实验室检查，国际标准化比值(INR)显著升高至2.1, Cr 1.4。血压(BP) 126/88 mmHg，脉搏80但不规整。头部CT(下图)显示的出血急慢性程度是?（A）  A．只有急性硬膜下出血。 B．有急性和亚急性硬膜下混合出血。 C. 急性和慢性硬膜下混合出血。 D．只有慢性硬膜下出血。 E．只有急性硬膜外出血。 3. 一位45岁女性，骑自行车时被一辆汽车撞倒，出现严重颅脑损伤需要监测颅内压(ICP)，并采用高渗疗法来降低颅内压。尽管接受有创的积极治疗，但神经系统状况仍然很差，她最终出院，到了一个经验丰富的护理机构接受了气管切开术和胃造瘘术。受伤六周后，能够自主睁眼，眼球跟随家人运动，四肢有自主活动，无指令性伸手拿东西。不能言语，也没有语言表达的尝试。考虑应用金刚烷胺治疗，下面哪个评论是正确的? A.金刚烷胺能加速恢复。 B.金刚烷胺可降低癫痫发作阈值，导致癫痫发作。 C.金刚烷胺是唯一一种经研究治疗严重TBI的药物，能够改善功能预后。 D.金刚烷胺可以改善多种行为，最常见的是影响发声。 E.虽然尚未完全阐明，但已知金刚烷胺是通过小管通路D2受体作用。 4.一名21岁男性，既往体健，呼叫紧急医疗服务(EMS)评估头部枪伤。警察和急救人员到现场，发现神志清楚，交流困难。子弹从左侧额颞部进入，但没有出口。最初生命体征心率136，血压95/54, 使用鼻导管(NC)吸氧2L，SpO2 98%。初步检查提示，他感觉不适，遵循简单指令，四肢做反重力运动，右侧运动减少。头部CT(下图)显示头部穿透伤，下面哪种说法最正确?  A.穿透性颅脑外伤的预后优于钝性颅脑外伤。 B.应对头皮和骨伤口进行广泛清创，并取出可触及的实质内骨和子弹碎片。 C .应开始用万古霉素进行抗生素预防。 D.大脑皮层中残留的碎片会增加穿透头部后癫痫发作的风险。 E.CT上显示的SAH通常导致血管痉挛和更糟糕的结果。 5. 一名24岁男子骑摩托车时未戴头盔，被汽车撞倒。急救人员赶到时发现他呼吸困难，给予插管。插管前GCS评分是6分:眼睛没有睁开，听不懂语言，四肢受到疼痛刺激无活动。到急诊时，接受创伤评估，存在无移位的颅顶骨骨折、乳突骨折和多发肋骨骨折。头部CT示双额叶和颞叶小范围颅内出血，双额叶少量蛛网膜下腔出血，右侧额叶硬膜下出血2mm。送入神经重症监护室(ICU)，使用导管监测颅内压，结果显示颅内压正常。昏迷12小时，复查头部CT，结果稳定。下一步最好的检查是什么? A.包括梯度回波序列(GRE)成像的颅脑MRI B.长期脑电图监测(LTM) C.开始高渗脱水治疗以控制创伤周围水肿 D.经颅多普勒超声评估蛛网膜下腔出血可能诱发的血管痉挛 6.一位60岁男性，在楼梯底部被人发现后送到急诊科，既往有深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 史并接受抗凝治疗，以及高血压、酗酒史。GCS6分(无睁眼1，无语言1，四肢受到疼痛刺激而屈曲4)。考虑神经系统功能差，给予插管。头部CT如下图所示。初步创伤评估无任何重大损伤，生命体征正常。下一步治疗是什么?  头颅CT平扫显示双侧急性硬膜下出血伴大脑镰旁硬膜下出血。脑皮质蛛网膜下腔出血。右侧额叶挫伤伴脑实质出血，较左侧严重。 A获得脑部MRI以进一步评估TBI的程度 B获得头颈部CT血管造影(CTA)以评估潜在的颅内动脉瘤 C放置硬膜下颅内压监测 D.开始静脉输注葡萄糖。 7. 一名29岁男子骑一辆摩托车，与一辆卡车相撞。GCS7分，给予颈托固定和气管插管。在重症监护室住院3天后，四肢开始出现活动，病情得到控制。MRI显示散在出血灶，如下图所示。  MRI加权成像(SWI)。箭头指的是脑干和颞叶的微出血灶，也可见小脑幕硬膜下血肿。 根据MRI表现，下列哪项是正确的? A.立即一侧颅骨切除术，可以降低远期残疾风险。 B.入院后30天，患者可能会恢复如初，无临床症状。 C. 6个月后，可能会出现局部癫痫发作 D..很可能有颈髓损伤。 E.出血区域的分布特点，有助于判断损伤的严重程度。 8. 47岁女性，既往有糖尿病和哮喘病史，从楼梯上摔下。当急救人员到达时，她已失去知觉(GCS4分)。现场插管后送到急诊科。在急诊科刺激后有伸展动作。CT如下图所示:  头颅CT平扫右侧颞叶实质大量出血伴周围水肿。有占位效应，伴沟回疝、中脑受压、四叠体神经池和环池消失。 关于一侧去骨瓣减压手术，下列哪项是正确的?(B) A.它减少了远期残疾风险。 B .降低死亡率。 C.小面积颅骨切除术比大面积更可取。 D.主要好处是减少创伤后癫痫风险。 E.必须移除挫伤对面的头骨，以减少对侧肿胀。 9.一名52岁女性，从五层楼梯摔下后被送进神经重症监护室。没有失去知觉，但在摔倒后神志不清持续数小时。没有插管。头部CT显示SAH覆盖大脑皮层。  头颅CT 箭头示双侧额叶深处的蛛网膜下腔出血区域。 关于这位病人，下列哪项是正确的? A.出血后4到14天发生血管痉挛的风险很高。 B.前48小时内进行导管造影以排除血管畸形，如果第一次造影结果为阴性，则在1周内复查。 C.不需要做多囊肾病检查。 D.大脑中动脉(MCA)左侧区域缺血性卒中的风险高。 E.可能有凝血障碍 10.一名47岁男性，因机动车事故导致TBI，后发现ICP难以控制的升高。神经功能检查很糟，GCS只有5分。头部CT显示双侧额颞部挫伤。以下哪一种方法有助于减少ICP? A.给予负荷量托吡酯 B.低温治疗至34℃ C.床头抬高 D .维持血钠严格低于145 mg/dL E. 调整呼吸机，目标PaCO2 为35到40 答 案 1.正确答案是B 理由是: 阵发性交感神经活动亢进(PSH)，是一种与多种不同的脑损伤相关的综合征，包括TBI、缺氧性脑损伤、中风和自身免疫性脑炎。据报道，在ICU住院的患者中，PSH的患病率7.5%-33%。与脑外伤后PSH发展相关的危险因素包括初始损伤的严重程度、年龄和男性。PSH的病理生理学和解剖病因尚不完全清楚，但有一个最终的共同通路,即肾上腺素能物质释放不均衡。兴奋-抑制比模型也描述了通过间脑中心进行脊髓水平调节，这些中心丧失进入中脑途径，导致控制能力丧失。典型的症状包括精神状态恶化、心率、血压、呼吸频率增加、出汗和姿态异常，但这些症状都不需要确诊。PSH的药物治疗证据有限，目前药物治疗的目标是控制与PSH相关的症状，包括阿片类药物、非选择性β-阻滞剂、多巴胺激动剂、α2-激动剂、GABAergic药物、苯二氮卓类药物和肌松剂。PSH的诊断可能会延迟，因为这与癫痫发作类似，但考虑到血流动力学和姿势的表现，更有可能的诊断是PSH。没有明确的临床发作，没有必要开始抢先治疗。 2.正确答案是A 理由是: 头部CT显示右侧硬膜下大出血。血液聚集在硬脑膜和蛛网膜之间。这种出血不像硬膜外出血那样受颅骨闭合线的限制。硬膜下出血见于所有年龄段，最常见的原因是外伤。硬膜下出血通常是由于桥接静脉在穿过硬膜下间隙时被拉伸和撕裂而形成的。在超急性期(第1小时)，由于血凝块、血清和未凝的血的混合，出血通常呈漩涡状。急性硬膜下出血是一种典型的高密度聚集，可有未凝血区域，出血内混合密度。亚急性硬膜下出血(在第3天至第21天之间)与邻近皮层等密度。最后，慢性硬膜下出血变得低密度，与脑脊液(CSF)类似，与硬膜下积液相仿。 此处没有图片展示，但MRI成像可以用于诊断老年出血。  3.正确答案是A 理由是: 大约有10-15%的严重脑外伤患者在植物人状态下出院。金刚烷胺是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)谷氨酸受体的弱拮抗剂，可增加多巴胺释放并阻止多巴胺再吸收。最大的一项金刚烷胺研究评估了其在亚急性环境(大约1-2个月后)中的应用，涉及184名患者。所有患者均处于轻度意识状态或植物人状态。在接受金刚烷胺治疗的患者中，初始剂量为100mg，每天两次，之后可以增加到200mg，每天两次。行为能力改善更快，其中最明显的是物体识别，最不明显的是语言表达。在为期4周的研究结束时，有一个为期2周的洗脱期，所有的患者都有持续改善，但安慰剂组的患者恢复更快的和相同的功能预后。与安慰剂组相比，治疗组的不良事件数量没有差异，特别是治疗组有2名患者和安慰剂组有4名患者出现癫痫发作。虽然在试验中进行了推测，但金刚烷胺在严重创伤性脑损伤中的激活作用机制尚不确定。研究表明，前额叶皮层PET活动增加，以及纹状体D2多巴胺受体可用性增加。 4.正确答案是D 理由是: 与非穿透性头部创伤相比，穿透性头部创伤数据有限，许多文献和治疗方式都是从军事干预中推断出来的。本例头部CT表现为: 子弹碎片残留在皮层、脑实质内骨碎片、穿过中线并累及双侧大脑半球、少量硬膜外和蛛网膜下腔出血。穿透性颅脑损伤的预后较非穿透性颅脑损伤差。穿透性头部创伤的初步评估与其他创伤类似，先评估气道、呼吸和循环(ABC)，然后再进行创伤评估。需要仔细评估伤口的入口和出口。对脑脊液渗漏、脑实质和这些部位持续出血的具体评估是至关重要的。还应进行详细的神经学检查。如果需要，神经成像将有助于确定手术计划。影像学可显示颅内碎片、弹道及其与血管关系、颅内空气、脑室损伤、基底节区和脑干损伤、基底池消失、疝和肿胀效应。CT和CTA是穿透性脑成像的标准成像方式。高危血管区域包括侧裂附近、锁骨上颈动脉、椎基底动脉、aversions征、硬脑膜静脉窦。其他常见影像学表现与出血相关，包括蛛网膜下腔。这种类型出血是由于血管损伤造成的，尽管存在与典型动脉瘤性蛛网膜下腔出血类似的脑血管痉挛风险。就像本例一样，有残留碎片，颅内感染风险更高。预防性使用抗生素虽然有不同的治疗模式，但推荐使用。常见感染包括金黄色葡萄球菌在内的皮肤菌群，但革兰氏阴性菌也能引起感染。因此，以头孢菌素、万古霉素和甲硝唑为主要药物的广谱抗生素治疗认为是主要治疗方法，但疗程从7- 14天到6周不等。最后，在穿透性头部损伤后，癫痫常见。大约50%的穿透性脑外伤患者在伤后15年可能发展为癫痫。 5.正确答案是B 理由是: 非惊厥性癫痫持续状态是严重TBI的常见症状(22%)。ICU出现长期的、原因不明的意识下降的患者应该接受长期的脑电图监测，以评估可能的非惊厥性发作和癫痫持续状态。在昏迷患者中，通常需要24小时监测才能捕捉到第一次癫痫发作。进一步延长时间的脑电图监测仍然可以捕捉到进一步的放电。然而，对于脑电图监测的时长并没有建议。病人的多腔室挫伤会增加癫痫发作风险。其他的答案在某些临床环境下可能是合适的，但不是最好的答案。GRE是一种评估铁沉积的特定MRI序列，与弥漫性轴索损伤的程度有关，这对指导预后有总体帮助。创伤性SAH在头部损伤最初48小时内可发生脑血管痉挛。病人当前表现的高度敏感可能排除了血管痉挛。没有明显证据需要开始高渗性脱水治疗，ICPs显示正常和复查头部CT稳定。 6.答案是 C 理由是: ICP监测对象包括：严重TBI(GCS3-8分)和CT异常(血肿、挫伤、肿胀、脑疝或基底动脉受压)或头部CT正常的TBI，和存在以下两种情况:超过40岁,单侧或双侧运动异常,或收缩压<90mmHg。虽然撞击当时容易出现脑损伤,但出现二次损伤的风险非常高，包括脑灌注不足和缺氧。ICP监测的目的是防止灌注不足。干预关键是维持合适的脑灌注压(计算值:平均动脉压-颅内压)，ICP值<50与不良预后相关。颅内压变化可能是颅内病情恶化的第一个迹象。虽然MRI可以帮助预后，但在急性情况下，对正在进行的初始治疗并不是必要的。治疗过程中，MRI可用于指导预测预后。虽然CT扫描显示SAH，但它是由创伤引起的，此时不需要CT血管造影，除非怀疑有血管损伤(如颈动脉夹层)。最后，虽然极其罕见，但警惕硫胺素之前给葡萄糖可诱发韦尼克脑病。如果患者有低血糖，应在给予硫胺素之前进行纠正，但有报道称，在给予葡萄糖的情况下神经症状恶化。 7.正确答案是E 理由是: 这个病人头部受伤后MRI显示散在微出血灶，导致精神状态改变，提示弥漫性轴索损伤(DAI)，这是在头部突然旋转或扭转性创伤中引起的一种剪切性损伤。根据影像学上微出血分布情况，将DAI分为三个严重级别：I级，微出血仅限于皮层;II级，涉及胼胝体; III级涉及脑干。总的来说，分数越高，受伤越严重。然而，最近研究表明，我们需要更多地关注微出血和觉醒核团的位置和临近程度，因为并非所有脑干微出血都具有相同的预后。除非有其他颅内压增加或潜在肿胀效应的证据，否则在处理孤立性DAI时没有一侧颅骨切除的适应症。患有DAI的患者通常需要经过长时间的重症监护室、医院和康复疗程。对DAI预后的预测具有挑战性，病人入院后30天内不太可能没有任何临床缺陷。创伤性脑损伤后可能会发生癫痫，尤其是在急性期，但没有证据表明DAI患者损伤几个月后发生癫痫可能性增加。在外伤性脑损伤患者中可以看到颈髓损伤，但在本病例中，没有临床证据提示脊髓损伤。病人四肢能够根据指令活动。 8.正确答案是B 理由是: 一侧颅骨切除减压术是一项挽救生命的重要外科手术，已证明可以降低严重脑外伤患者的死亡率。通过移除部分颅骨，使大脑向外膨胀，帮助缓解大脑压力。根据脑外伤基础指南，建议采用大范围颅骨切除术，而不是小范围的，通常在有严重挫伤的一侧进行。虽然可以降低死亡率，但更多是归入“残疾”来实现这一目标。外伤性脑损伤后偶尔会出现创伤后癫痫，但预防癫痫发作并不是行颅骨切除减压术的主要原因。 9.正确答案是C 理由是： 头部创伤可伴有皮层小范围SAH。通常是由浅层小血管破裂引起。多囊肾可与颅内小动脉瘤相关，引起动脉瘤性蛛网膜下腔出血，但不伴外伤性出血。与动脉瘤性SAH不同，这些创伤性SAH发生血管显著痉挛的风险较低。虽然CT血管造影是排除潜在血管病变的好方法，但通常不用于筛查外伤性SAH，除非高度怀疑血管痉挛或潜在血管异常。正常凝血功能的患者在头部外伤后仍可有小面积创伤性SAH，这本身与凝血功能障碍无关。这种轻度创伤并不是大面积脑卒中的危险因素。 10.正确答案是B 理由是 颅内压升高是急性重型颅脑损伤的常见并发症。治疗颅内高压有一种循序渐进的方法，首先从床头抬高开始，然后进行高渗性治疗(甘露醇和高渗盐水)。确保气道安全始终放在首位，开始给患者使用镇静，如异丙酚和咪唑安定可帮助控制ICP。应始终考虑使用ICP监测来指导治疗，并在必要时脑脊液引流。如果ICP仍然难以控制，还应考虑其他措施，包括使用巴比妥酸盐镇静并减少脑代谢，以及神经肌肉阻滞来控制寒战。如果微创手术无效，低温治疗是降低颅内压的有效治疗方法之一。低温治疗对伴有难治性ICPs的TBI临床结果的影响仍有争议。而过度换气 (PaCO2 25-30)是一种急性降低ICP的好方法，不超过30分钟，因为PaCO2恢复正常时ICP有反弹升高的风险。血清钠升高可能有利于缓解ICP伤害，因此没有理由将钠严格维持在145以下。控制癫痫发作有助于保持低水平ICP，但托吡酯很少在活跃期用于控制癫痫发作。对于初始治疗、脑脊液引流、低体温和巴比妥类昏迷难以治愈的颅内高压，应考虑去骨瓣减压术。 |
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