【述评】膜解剖十年回顾——结构、事件和秩序

引用本文：龚建平. 膜解剖十年回顾——结构、事件和秩序[J]. 中华胃肠外科杂志, 2023, 26(7): 619-624. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20230419-00128.

作者：龚建平

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院　胃肠肿瘤研究所

 摘要 

结直肠外科全直肠系膜切除和完整结肠系膜切除的成功报道，推动了人们将这一理念应用到肠外区域，而JCOG1001试验的阴性结果，否认了基于大网膜切除的“胃系膜”完整切除对胃癌患者术后生存的作用。人们甚至以为系膜为肠道独有，其背后的原因是人们对系膜的结构认识模糊。胃背侧系膜近侧段的发现，证明了大网膜不是胃系膜，进而订正了系膜的结构（定义）和“载体”特征，即系膜是固有筋膜和浆膜，包绕着组织、器官、系统及其供养系统，通向和悬挂于体后壁的信封样结构，并揭示了打破该结构将导致手术的外科学和肿瘤学效果同步降低。据此人们很快意识到，这种结构和因果的普遍性，是已有的器官解剖和血管解剖理论无法解释的。于是，新的解剖理论和手术版图——“膜解剖”开始形成，使长期以来强调的“组织学整块切除”理念上升至解剖学整块切除的维度。

膜解剖，是指机体内的固有筋膜（原生筋膜）和浆膜（仅限于浆膜腔内）形成的设置和排列的秩序，特定的生理学结构和病理学事件发生于其中。其中可以被手术操作的部分，是外科膜解剖，体现为广义的系膜与系膜床的解剖。对应于传统系膜定义，我们将这种新的结构和描述，称之为“广义的系膜”（mesentery in broad sense，MBS），即固有筋膜（和浆膜）包绕着组织、器官、系统及其供养系统，通向和悬挂于体后壁的信封样结构。这一学科分支，起源于质疑，得益于推演，夯实于验证，成熟于范式。2023年是膜解剖提出的10周年，这是科学问题凝练的10年、科学证据累积的10年、科学思想成熟的10年；更重要的，是我们践行科学范式、领悟科学精神的10年。

一

科学问题凝练的10年

在Vesalius（1543年）和Harvey（1628年）建立器官解剖和血管解剖的人体解剖学基石后，现代外科学的构建和发展，主要基于四大知识框架：Birkett的整块切除理论（1859年）、Halsted的淋巴结清扫理论（1891年）、Mikulicz的肿瘤扩散途径理论（1898年）和Groves的系膜切除理论（1910年）^[1]。构成这些理论基石和知识框架的实证凿凿有据。然而在胃癌外科，依据这些理论框架和基石的因果实验和数学论证却遭遇到空前的挑战。

首先，是来自欧洲的3个淋巴结清扫试验对淋巴结清扫理论的质疑。荷兰的Dutch研究组、英国的MRC研究组和意大利的联合研究组进行的严格随机对照试验（randomized control trial，RCT），均未能证明D₂淋巴结清扫的肿瘤学获益优于D₁，反而证明D₂的外科学风险高于D₁^[2-7]。在胃癌外科，将淋巴结清扫范围从D₁扩大至D₂甚至D₂+，未能获得支撑的证据，即使是在这些技术相对“规范”的东亚国家^[8-9]。肿瘤存在区域淋巴结转移，扩大淋巴结清扫范围可提高远期疗效似乎是顺理成章的事，可偏偏在胃癌外科得不到验证，这对传统的淋巴结清扫理论提出了挑战。

第二个挑战，是来自日韩的“胃系膜”切除试验对系膜切除理论的质疑^[10-12]。传统认知上，大网膜就是胃系膜^[13]。基于全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）和完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）可降低结直肠癌术后局部复发率的实践，人们假设，进行大网膜切除的“胃系膜”完整切除，理应能直接改善胃癌患者的术后生存^[10]。然而，结果却出乎人们意料之外，切除大网膜或完整切除大网膜与否，对胃癌患者的预后没有影响^[10]。难道胃没有系膜？难道系膜切除理论只适用于结直肠肿瘤？以上结果对传统的“胃系膜”认知提出了挑战。

第三个挑战，是来自北美的N0期胃癌治愈性切除研究对肿瘤扩散途径理论的质疑^[14-15]。根据传统肿瘤扩散途径理论，肿瘤扩散有四大途径：直接侵犯、淋巴扩散、腹膜种植和血行播散。然而，人们跟踪随访了接受治愈性切除且没有淋巴结转移（≤T3N0M0）的胃癌患者却发现，有相当比例的患者术后出现局部复发。既然这些病例的分期都≤T3N0M0，又进行的是治愈性切除（即R₀切除），那么他们局部复发的种子来自哪里呢？显然不是传统的四大扩散途径所能解释的。

第四个挑战，是日本15个胃癌中心各期胃癌的长期生存资料对整块切除理论的质疑^[16]。分析这些中心数据发现，Ⅰ期和Ⅳ期患者的长期生存基本一致，而Ⅱ期和Ⅲ期患者的5年生存率相差20%~40%。同样遵循整块切除的理念下进行的淋巴结清扫，为什么Ⅱ、Ⅲ期胃癌5年生存率会大相径庭呢？难道有些日本胃癌中心没有进行整块切除？还是有一个我们不知道的因素在作祟呢？

上述挑战，虽然来自胃癌外科或胃肠外科，但其实在整个肿瘤外科，都存在程度不等的矛盾：切少了，顾虑复发；切多了，陡增风险。上述贯穿胃癌外科、胃肠外科和肿瘤外科三个层面的冲突，让人们奉为圭臬的整块切除理论、淋巴结清扫理论、系膜切除理论和肿瘤扩散途径理论等知识框架纷纷动摇。这也使我们产生了以下几点好奇。

1.脂肪有边界吗？淋巴结清扫，从字义（dissection）上来看，似乎是围绕着血管进行淋巴结切除或清扫，可这些围绕着血管的淋巴结不是呈“葡萄样”裸露地盘绕于血管，而是呈“布丁样”埋藏在血管旁脂肪结缔组织中，且这种清扫后导致了腹腔游离癌细胞（free cancer cell，FCC）的出现^[17-18]。人们早有描述的“肿瘤沉淀”（tumor deposit，TD）也是如此，同样埋藏在器官旁的脂肪结缔组织中^[19-20]。从全身看，在经典解剖的语境和图绘中，往往是一个器官加上一个血管网，而这幅景象显然不能反映客观事实。供养组织、器官和系统的血管网不是“中空的”，网内不是“空无一物”的，是有脂肪结缔组织填充的，如网膜囊外血管间的脂肪结缔组织。这些“恼人的脂肪”是什么？它们是否有明晰的边界？是否有特定的规律？人们可以明确地指出，某组淋巴结清扫应该连同其周围的脂肪结缔组织一起“整块”切除，也清楚TD一定是埋藏在脂肪结缔组织中，知道这些“随处可见、四下散落”的脂肪结缔组织及其内包埋的淋巴结和TD等是清扫的对象，但由于一直无法描述这些脂肪结缔组织所处的解剖学位置，它们没有解剖学归属，只能在理论上停留在组织学描述，技术上停留在“软组织”的整块切除（en bloc in histology）。对脂肪结缔组织，没有可定性的边界和明晰的描述，没有解剖学归属和解剖学上的整块切除（en bloc in anatomy），让传统解剖学的基石，裂开了一丝缝隙。

2.系膜是肠道独有的吗？在基于大网膜切除的“胃系膜”切除试验失败后，有人提出系膜切除只适合结直肠，结直肠系膜是“得天独厚”、“独一无二”的，甚至引出了“系膜是一个新器官”的“系膜说”^[10-12,21]。为什么淋巴结扩大清扫和系膜切除在结直肠癌有效，但在胃癌中却无效^[2-12,22-24]？虽说这世界上没有两片外形相同的树叶，但我们坚信，在结构上，胃和肠道应该是遵循同样的规则的。在结直肠癌获得成功的TME和CME，自然而然导出了3个问题：（1）TME和CME切除，究竟切的是什么？系膜的定义是什么？为什么会有神圣层面或Toldt筋膜？神圣层面就是正确的层面吗？Toldt类筋膜是什么？这类筋膜形成解剖学设置吗（后来我们知道，它只是组织，不形成设置）？层面或Toldt类筋膜究竟是怎么形成的呢？（2）为什么系膜切除可以降低局部复发率、提高N0期患者的生存率？（3）系膜切除具有普遍性吗？还是结直肠外科中独一无二的存在？这3个问题的核心是，究竟什么才是系膜（结构）？原有的系膜定义是否需要被更新？这个根基性的解剖问题，摆在了我们面前。

3.淋巴结清扫和系膜切除是分离的吗？在结直肠外科中，淋巴结清扫和系膜切除实际上是在一个“实体”中，完整的系膜切除自然包括了区域的淋巴结切除；可在胃癌外科，系膜切除（包括大网膜和网膜囊切除）和淋巴结清扫却是两个部分，D₂手术分为两个部分，大网膜和网膜囊切除（系膜切除）的基础部分（essential part）及网膜囊外的系统淋巴结清扫，即扩大部分（extended part）^[10]。淋巴结清扫和系膜切除在胃癌外科分离了。这让究竟什么才是系膜的问题，再次摆在我们面前。

针对上述疑问，人们尝试用层面说、筋膜说或系膜说等各种学说去解释，均未能解决外科学效果和肿瘤学获益的问题。组织和器官表面的膜、忽隐忽现的层面、零头片段的膜、无家可归的脂肪和得天独厚的肠系膜究竟是什么？它们存在的意义是什么？它们之间到底有什么联系？它们的来龙去脉是什么？有没有一个连贯一致的说法，使其在胃癌外科得到解释？

二

科学证据累积的10年

腔镜的应用和光学的进步提升了观测精度，让我们看到了一个全新的解剖世界，见图1。以第6组淋巴结清扫为例，开放手术中，我们看不到血管旁脂肪结缔组织及其中的淋巴结的边界；而在腔镜下可清晰看到，它们都被包在一个光滑的膜样“信封”中。我们进一步观察发现，胃及其供养系统都在这个信封样结构中。这让我们萌发了一个念头，可否做一点小小的假设，将胃视为桌子面，大、小网膜视为桌布，“桌布”下面被膜包绕的脂肪结缔组织及其供养系统即为桌子腿，“桌腿间”分布胃十二指肠动脉、肝总动脉和脾动脉等。

采用这种胃背侧系膜近侧段（proximal segment of dorsal mesogastrium，PSDM）在形态上的“桌子模型”（table model），可以简单形象地解释上述问题^[25]。大网膜和网膜囊不是胃系膜，真正的胃系膜埋藏在它们之下；淋巴结清扫与系膜切除其实针对的是同一个解剖实物结构；肠系膜不是系膜的全部，只是一个特例而已；脂肪结缔组织应该都有解剖学归属，那就是都在相应的系膜中；脂肪中的TD也有了解剖学归属，它们是原有四大转移之外的第五种转移（简称“第五转移”）；局部生理学结构和病理学事件只会在系膜里。

按此解剖版图进行手术，组织学整块切除走向了解剖学整块切除，有望同步改善肿瘤根治手术的外科学风险和肿瘤学获益。许多困扰已久的临床问题（手术范围模糊、手术同质化、外科学风险、肿瘤学获益等）和理论问题（解剖学基石和四大理论的挑战），许多貌似不相干的线索（运气使然的层面、四下散落的脂肪、独一无二的系膜、零头片段的筋膜等），相互争执的学说（层面说、筋膜说、系膜说），都可以在一个结构下统一起来。

可是，光有猜想显然是不够的。于是，我们开始了历时10年的推演和验证，累积证据，这里因篇幅所限，不做赘述，请直接参阅本刊同期中“膜解剖理论在胃癌根治术领域的发展历程”及其中的参考文献^[26]。

三

科学思想成熟的10年

正是这些证据，让我们的科学思想趋于成熟。由于以往没有明晰的概念和可验证的预言去描述这些客观存在，自然就产生了一系列新的概念和预言^[27-37]。正是这些没有歧义的新概念和可验证的新预言，连贯起来，形成了一个新的理论——膜解剖。值得指出的是，人们在讨论膜解剖时，常存在两个误区。

第一个误区，我们讲膜解剖，究竟讲的是什么？

1.我们讲的是解剖，不是组织：解剖是机体内不同组织共同形成的设置，特定的生命事件或结构发生其中。组织只是单一细胞的集成。

2.机体内的膜分为浆膜和筋膜：浆膜由间皮细胞构成，筋膜由结缔组织纤维构成。筋膜又分原生筋膜（固有筋膜）和次生筋膜。原生筋膜全身是连续的，其和浆膜（也是连续的）可以构成设置，次生筋膜是不连续的，不构成设置，只是系膜与系膜床间的次生组织。

3.间隙和层面既算不上组织也不是解剖：它们只是系膜与系膜床之间、浆膜与原生筋膜之间、筋膜与其他组织之间的次生现象。人们曾以文学的情怀描述“神圣层面”，只是这种描述不具唯一性，神圣层面也不一定就是正确层面。随着探测精度提升，越来越多的证据表明，正确的层面只可能是系膜与系膜床之间的层面。融合筋膜和融合间隙，都是系膜与系膜床间的次生现象。

因此，明确什么是组织，什么是解剖？什么是筋膜，什么是浆膜？什么是原生筋膜，什么是次生筋膜？是正确讨论膜解剖，需要跨过的三道坎。否则，只会在逻辑混乱的混沌中，生拉硬拽、原地打转，乃至走进死胡同。

第二个误区，常有人说，“我们原来就是这么做的！”

当我们讨论膜解剖时，时常遇到这样的说法，“我们以前就是这么做的”，“我们实际上也是这么做的”。我们认为很可能，一定曾经、有时、有人、无意间，这么做过或看到过胃背侧系膜近侧段的某一部分，因为膜解剖本身就是大自然的存在。遗憾的是，那时人们不知道真相、也无证据支撑或没有想过如何去证明。

1.不知道是什么（结构）和为什么（因果）：人们传统以为大网膜是胃系膜，大网膜之外只是一些没有解剖学归属的脂肪结缔组织，甚至称之为“软组织”；认为间隙两侧只是脂肪结缔组织，而脂肪里只有埋藏的淋巴结。人们也不理解为什么会“撞进”这个间隙或层面，如何才能自己稳定地、可教他人地进入正确的间隙或层面？这样做会产生什么样的临床效果？怎么去证明什么原因导致的这种临床效果？

2.人们那时没有证据，没有物质结构的观测实证、因果关系的系统实验、临床效果的对照检验，只是一过性的直观视觉体验和零碎的经验性积累。

3.人们那时也没想过如何去证明和阐明，如何根据观察找到正确的问题、根据公理或公设去推演出前人未知的假设和预言、根据问题和假设寻找或建立合适的方法去验证、根据验证结果进行逻辑的理论重构，只是停留在硬态试错法，一味懵懂尝试。这种妙手偶得、时有时无的“知其然”，没有明晰、连贯一致的“知其所以然”，停留在直观视觉体验、哲学思辨和统计规律层面，没有利用观测工具、逻辑工具、数学工具去揭示其背后的物质结构和因果关系，是近、远期疗效停滞、解释学说上顾此失彼的根本原因。

至此，还需要商榷的是，系膜究竟是什么？

PSDM的论证，意义之一是否定了大网膜是胃系膜，从而夯实了系膜的定义。系膜依据其包绕的组织、器官、系统和其供养系统命名。既然这样，人们很快意识到，这样的结构可以不同形态和井然秩序遍布全身。这也动摇了“系膜是一个器官”的说法^[23]。系膜内有不同组织、器官和系统，他们各自的功能不是系膜的功能，系膜只是信封样结构。因此，我们认为，在解剖学上，系膜是载体（carrier，container），载着组织、器官和系统；在生理学上，系膜是通道（channel，pathway），供养系统、病理学事件（如第五转移），沿此通过；在手术学上，系膜是板块（bloc，body），其构成新的解剖版图，让外科医生们，从数百年来的组织学整块切除，上升至解剖学整块切除的维度。因此，就膜解剖而言，既然是讨论解剖，我们更倾向于系膜是一个载体系统。

展望  膜解剖的发展历时已10年，其结构、因果和临床疗效已渐渐阐明。然而，更多问题也来到我们面前。科学的可证伪性，也决定了过去的10年，只是膜解剖发展的一个逗号。在大自然面前，我们只是一只井底之蛙，越爬近井口，看到的天空越广阔，未知的问题也越多。膜解剖中同一结构、不同形态的井然秩序和普遍存在，让人们很快意识到，其纵向因果和横向存在的普遍性和根基性，推动着一个新领域形成。其基本概念和观点的一一对应，集成了一个新理论，在胃肠、肝胆、甲状腺和乳腺、泌尿、胸科、妇科等外科的验证、在基础医学（胚胎、发育、组织、解剖、生理、病理）和临床医学各学科（肿瘤、影像、消化）的验证、在生物学领域（比较解剖学、进化生物学）的应用和医疗工业产品（观测工具、检测工具、分离工具）的应用，都将是膜解剖下一个10年面临的问题。

利益冲突  作者声明无利益冲突

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