内镜粘膜下剥离术（ESD）诊治技巧（五）剥离

【本公众号仅作为学习笔记使用】

一、剥离的原则和步骤：

      1、剥离时要形成弧度，尽量贴近固有肌层，对遇到的血管要进行预处理。
      2、剥离中，在追加注射时，注射前先将气体及液体吸净，再进行注射、剥离、吸气。
       3、病变两侧剥离要远大于中间部位的剥离，两侧带动中央，呈V字形剥离，逐步把病变两侧的黏膜剥离，使剥离区域宽度变窄（即逐步将V字缩窄、缩小的过程），最终达到一刀就能把剩余剥离区域完成。
       4、在病变两侧剥离时，优先剥离低位侧，低位剥离至透明帽能自由进入的宽度。
       5、剥离过程中需要考虑重力作用，尤其对于肠道的病变，应及时更换体位，暴露更好的视野。

二、剥离操作手法：

       1、镜带刀：右手控镜，刀头固定，靠左手控制大小旋钮和右手旋转内镜进行。
       2、刀带镜：右手控刀，靠左手控制大小旋转进行（剥离速度快，要求操作者有很稳定的控镜能力）。

预切开完成后

以剥离区域的中线作为中线，由低位向中线和由高位向中线，进行V字形剥离，即两侧带动中央。

剥离时，将剥离的起点弧形放置于5-7点方向进行，用Dualknife刀头轻轻挑起粘膜下层，旋转进行剥离。

剥离时，将Dualknife刀头端伸入粘膜下层，薄薄的一层粘膜下层，以内镜下可以透见刀头为标准，不要挑过多粘膜下层，这样有助于观察到粘膜下层血管，以便及时进行预处理，也可以避免剥离过深导致穿孔或剥离到肌层。

即使没有足够的粘膜下注射液，这样用Dualknife刀头端轻挑粘膜下层的方法也是安全的。

切忌Dualknife刀白色外鞘过长，伸入粘膜下层中看不到刀头。