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《Neurosurgical Review》杂志 2023 年6月26日在线发表伊朗Tehran University of Medical Sciences的Mohammad Amin Dabbagh Ohadi , Arad Iranmehr , Mohammadreza Chavoshi 等撰写的《立体定向放射外科治疗脑干和丘脑/基底节区深部脑动静脉畸形的结果:系统综述和荟萃分析。Stereotactic radiosurgery outcome for deep-seated cerebral arteriovenous malformations in the brainstem and thalamus/basal ganglia: systematic review and meta-analysis》（doi: 10.1007/s10143-023-02059-4.）。
脑动静脉畸形(Cerebral arteriovenous malformation, AVM)是脑血管系统的异常，其中动脉和静脉通过一团没有毛细血管床的畸形血管连接。据估计，脑动静脉畸形的患病率为18 / 10万，年破裂率为2% -4%。然而，实际患病率可能更高，因为只有12%的AVM会出现症状。尽管AVM被推测为先天性起源，但大多数患者在30岁左右就诊，并伴有癫痫发作、出血或神经功能障碍等症状。出血的死亡率为10% - 15%，发生率为30% - 50%。脑AVM治疗的主要目标是完全闭塞，从而消除出血的可能性。脑AVM的治疗可以使用显微外科手术、血管内栓塞或立体定向放射外科(SRS)作为单独或联合治疗。 深部动静脉畸形(位于丘脑、基底节区或脑干)比未破裂的动静脉畸形有更高的出血风险，因为它们较深的位置和静脉回流，年出血率高达33%，而未破裂的浅表动静脉畸形有<1%的破裂几率。 这些脑动静脉畸形的深部位置和邻近的关键结构使对其手术切除具有挑战性。因此，这些病变传统上被归类为不可手术的。一些作者报道了利用显微外科技术的最新进展，在年轻患者中成功治疗较小的、不太复杂的病变。然而，由于发表偏倚和脑血管神经外科医师的专业水平不同，在一般人群中，仍不清楚深部AVM的显微外科治疗的结局。对于单根静脉引流和(或)小的病灶，栓塞可作为一种替代的独立治疗方法。但对于血管复杂的深部病变可能不可行。 另一方面，SRS是一种无创的治疗方式，在治疗深部病变方面取得了积极的效果。SRS是一种高度精确的门诊放疗形式，它利用外部产生的电离辐射来灭活或闭塞头部或脊柱的病变，而无需任何手术。SRS主要使用直线加速器(LINAC)、伽玛刀或质子束进行;所有这些都显示出对治疗深部AVM的希望。 虽然之前的研究已经证明了放射外科治疗脑动静脉畸形的有效性，但对深部动静脉畸形放射外科治疗结果的深入分析仍有待进行。在这项系统综述和荟萃分析中，我们全面总结了目前关于SRS治疗脑干、丘脑和基底节区深部AVM的安全性和有效性的证据。本研究的结果将引起治疗深部AVM患者的神经外科医师、放射肿瘤学家、医学物理学家和神经科医师的兴趣。 与浅表AVM相比，位于丘脑、基底节区或脑干的深部未破裂AVM出血风险更高，手术切除更具挑战性。我们的系统综述和荟萃分析全面总结了立体定向放射外科(SRS)治疗深部AVMs的结果。本研究遵循系统综述和荟萃分析首选报告条目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and meta analysis, PRISMA)声明中的指南。 我们于2022年12月系统性检索了所有接受SRS治疗的深部动静脉畸形的报道。共纳入34项研究(2508例患者)。
脑干AVM平均闭塞率为67% (95% CI: 0.60 - 0.73)，研究间存在显著异质性(tau2 = 0.0113, I2 = 67%， chi2 = 55.33, df = 16, p值<0.01)。基底节区/丘脑AVM平均闭塞率为65% (95% CI: 0.58- 0.72)，研究间存在显著异质性(tau2 = 0.0150, I2 = 78%， chi2 = 81.79, df = 15, p值<0.01)。存在深部引流静脉(p值:0.02)和边缘照射剂量(p值:0.04)与脑干AVM的闭塞率呈正相关。脑干和基底节区/丘脑动静脉畸形治疗后出血的平均发生率分别为7%和9% (95% CI: 0.05 - 0.09和95% CI: 0.05 - 0.12)。荟萃回归分析显示治疗后出血事件与基底节/丘脑动静脉畸形病灶破裂、既往手术史、Ponce C极分型等因素之间存在显著的正相关(p-值<0.001)关系。
为了确定深部脑动静脉畸形(AVM)放射外科手术的风险-获益特征，我们对定义成功放射外科治疗的两个主要结局进行了全面综述:AVM闭塞率和放射外科治疗后AVM出血的风险。经过3 - 5年潜伏期的SRS治疗，65 - 85%的患者可以实现AVM病灶的闭塞。最近的荟萃分析报告，对所有脑内病变采用SRS治疗的脑内AVM的闭塞率为69%。 在我们的研究中，脑干AVM的平均闭塞率为60% (95% CI: 0.54 -0.66)， BG/丘脑AVM的平均闭塞率为67% (95% CI: 0.60 - 0.73)。脑干AVM平均随访时间为69个月，BG/丘脑AVM平均随访时间为59个月。由于纳入研究的随访时间足够，我们关于放射外科治疗后深部AVM的总体闭塞率的研究结果具有足够的有效性。这些结果表明，放射外科有可能成为这些病变的有效治疗方法。 脑干病灶边缘照射剂量与病灶闭塞率呈正相关。在先前一项关于儿童AVM治疗的荟萃分析中，在接受<20Gy和>20 Gy照射剂量治疗的患者之间没有观察到闭塞率的显著差异。虽然联合既往栓塞和放射外科治疗已被用于提高疗效，但在我们的研究中，荟萃回归分析未显示既往栓塞组和未栓塞组之间有任何显著差异。然而，最近的一项荟萃分析表明，与单纯放射外科治疗相比，放射外科治疗前栓塞与较低的AVM闭塞率相关。 出血是脑AVM最显著的并发症，而且由于治疗和潜在AVM闭塞之间的潜伏期较长，因此在接受放射外科治疗的患者中，出血是最重要的问题。在我们的研究中，脑干和BG/丘脑AVM治疗后出血的平均发生率分别为7%和9%。之前的一项队列研究报告，放射外科治疗前后的年出血率分别为3.4%和1.3%。这些结果表明，放射外科治疗有可能降低AVM闭塞前破裂的风险，特别是在表现为脑出血的患者中。荟萃回归分析显示，既往手术与放射治疗后基底节/丘脑AVM出血事件发生率呈正相关。 本研究中，放射外科治疗前栓塞与放射外科治疗后出血之间无相关性。然而，之前一项荟萃分析的汇总结果显示，放射外科治疗前栓塞与放射外科治疗后出血之间无显著相关性。此外，荟萃回归分析显示，基底节（BG/）丘脑AVM治疗后出血事件的发生率与Spetzler-Ponce分级C级、既往AVM破裂史和畸形血管巢病变的大小呈正相关。 本研究的主要优势是纳入的所有患者均接受了相同的放射外科治疗，BG/丘脑组平均随访时间约为5年，脑干组平均随访时间约为6年。然而，所有纳入的研究均以非随机的方式进行，并且大多为回顾性研究，没有对照组。此外，纳入的研究具有显著的异质性，并且采用了不同的方法来定义AVM闭塞，包括血管造影或MR成像。 由于某些研究的现有数据有限，这项荟萃分析无法检验几个关键变量，如分次和单次SRS之间的比较。这是未来研究中需要解决的一个重要方面。尽管报道了广泛的症状，但没有考虑并发症发生率，尽管它对于确定接受SRS的患者的最佳照射剂量很重要。但本研究结果表明，脑干病灶的中位照射剂量与闭塞率之间存在显著相关性，这一关系需要进一步探索。 放射外科治疗脑干、丘脑和基底节区AVM是一种安全有效的方法，具有良好的病灶闭塞率和治疗后出血发生率。然而，有设计良好的对照组的进一步研究可能有助于进一步阐明放射外科在降低治疗潜伏期出血发生率方面的潜在影响。 |
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