【原】关节松动术辅助治疗慢性踝关节不稳

关节松动术：指在关节活动可动范围内，治疗师徒手或借助松动带对关节进行活动，能够调整内关节间位置和松解关节周围软组织，改善关节活动度、缓解疼痛，对调节运动控制和提高日常生活功能等方面具有特别显著的作用。

关节松动术存在许多流派，如Maitland关节松动术、Kaltenborn关节松动术、Mulligan动态关节松动术。本文分享最新关节松动治疗慢性踝关节不稳功能恢复的荟萃分析结果，推荐一种已经被单盲随机对照试验证实有效的Matiland松动术治疗。

Maitland松动术由澳大利亚理疗师杰弗里发起的，是一项重要的诊断和治疗技术，包括对骨骼肌系统功能障碍的评估和治疗。手法的主要目的是改善和恢复关节的生理运动和辅助运动，包括滚动、旋转、滑动和分离牵引。在以往对肌肉骨骼疾病的研究中，手法治疗已被证明具有积极的康复作用，并被认为是一种通过增加关节活动范围、刺激神经传导通路、改善本体感觉等方式使患者感到舒适的好方法。

Maitland关节松动术分级：

根据关节的可动范围和操作时治疗者应用手法的幅度大小，可将其分为5级振动技术，如图1所示。

Ⅰ级：治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。

Ⅱ级：治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。

Ⅲ级：治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。

Ⅳ级：治疗者在病人关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。

Ⅴ级：在运动范围极限处以小幅度、快速的推进技术打断粘连组织，这是一种难度较高的技术。

图1  Matiland关节松动术手法分级示意图

关节松动治疗慢性踝关节不稳功能恢复的最新循证证据

尹贻锟^[1]等系统评价了关节松动治疗慢性踝关节不稳对患者功能恢复的影响。检索了5个数据库（中国知网、 PubMed、EBSCO、Web of Science 和 Cochrane Library），最终纳入了9篇随机对照试验，共336名受试者。Meta分析结果如下：

1. 关节松动可有效改善慢性踝关节不稳患者的坎伯兰踝关节不稳定工具(CAIT)评分；

2. 经过单次关节松动干预后，测量踝关节背屈活动度，负重弓步测试或非承重倾角仪测试均无明显改善。

3. 经过6次关节松动干预后，测量踝关节背屈活动度(负重弓步测试)有显著改善；

4. 关节松动对平衡功能(星状伸展、平衡测试)干预有较好改善效果、尤其对前向和后内向改善最为明显；

5. 关节松动未能有效改善慢性踝关节不稳的疼痛；

6. 根据不同干预方式进行亚组分析发现，动态关节松动术对踝关节背屈活动(负重弓步测试)的改善效果优于关节松动术。

将上述结果总结分析可以发现：

① 关节松动可有效改善踝关节背屈活动度以及平衡能力，但改善疼痛效果不明显，应再进一步研究。

② 动态关节松动术对踝关节背屈活动度(负重弓步测试)改善优于关节松动术。

Matiland松动术推荐

Yikun Yin等为了确定在慢性踝关节不稳患者中，常规康复训练联合Maitland关节松动术，是否比单独常规康复训练更有效？

选取了48例CAI患者，将其分为EG (Maitland＋常规康复)、CG(常规康复)和SG (假的松动术＋常规康复)3组。干预每周进行三次，共4周，共12个疗程。干预前后分别进行肌力、星形偏移平衡试验(SEBT)、负重背屈活动范围(WB-DFROM)、踝关节活动范围、坎伯兰踝关节不稳工具(CAIT)、自我舒适视觉模拟量表(SCS-VAS)、自我诱导稳定性量表(SISS-VAS)的评估。

研究结果发现

① EG组在无疼痛的情况下，SEBT、WB-DFROM和活动踝关节活动度的改善较CG和SG组明显，但踝关节严重程度和肌力改善不明显。

② 与单纯常规康复训练相比，常规康复训练联合Maitland关节松动术治疗的慢性踝关节不稳患者，在平衡和踝关节活动范围方面，可能比单纯常规康复更有益处，但在肌力方面的改善并不明显^[2]。

干预方式：

1. 常规康复包含平衡训练（在稳定或不稳定平面上做单腿睁眼或闭眼站立动作）和肌肉力量训练。

1.1 平衡训练（稳定平面-平地、不稳定平面-平衡垫）

① 单腿睁眼站立：受试者保持身体直立，上肢外展90度，健康下肢抬起至患侧膝关节，健康踝关节内侧与健康膝关节保持同一水平，直视前方1分钟，保持身体稳定；

② 单腿闭眼站立：与单腿睁眼动作要求一致。

训练参数：每种训练重复3次，每次持续1min，每两次间休息10s。

1.2 肌肉力量康复训练

① 踝关节中立位弹力带抗阻背屈、跖屈、内翻、外翻；

② 踝关节跖屈位的内翻、外翻阻力训练，背屈位的内翻、外翻阻力训练。

训练参数：每组每个方向重复8次，共3组，组间间歇3min。

2. Maitland手法治疗

图2  距小腿关节纵向牵引

2.1 距小腿关节纵向牵引：受试者仰卧位，足跟置于治疗床边。物理治疗师进行跟骨相对远端腿长轴的III级牵引动作。

图3 跟骨相对于距骨的前后向运动

图4  跟骨相对于距骨的后向前运动

2.2 距下关节向前/向后滑动：受试者仰卧位，足跟置于治疗床边。理疗师将一只手放在脚背上，进行Ⅰ级牵引。另一只手置于跟骨远端后端。然后物理治疗师进行跟骨相对距骨向前/向后Ⅲ级滑动运动。

图5  跟骨相对于距骨的横向内侧运动

图6 跟骨相对于距骨横向外侧运动

2.3 距下关节内/外滑动：受试者俯卧位或侧卧位，在治疗床边用毛巾卷托住踝关节。物理治疗师用一只手稳定受试者距骨，然后将另一只手的手掌放在跟骨内侧，然后进行III级外侧滑动。或者理疗师将另一只手的手掌放在跟骨外侧，然后进行III级内侧滑动。

训练参数：每组30s,组间休息1min，共3组，共用时10min。

假手治疗法

在手法治疗法相同的位置进行。他们之间唯一的区别是，假手疗法不涉及任何类型的运动，但物理治疗师保持手与皮肤的接触10min。

小结

1. Matiland关节松动术对CAI患者的平衡功能有较好的干预效果；也能够改善踝关节背屈的关节活动度，但需要6次及以上的干预。

2. Matiland松动术对CAI人群的疼痛及肌肉力量的改善不够明显。

3. 在以后的研究中，可以将Matiland手法治疗作为一种辅助治疗加入到CAI人群的康复治疗中，为了明确Maitland动员，在CAI患者康复中的有效性，可以增加中期或长期的随访调查。

参考文献：

[1] 尹贻锟, 王佳林, 伍朝明, 等. 关节松动治疗慢性踝关节不稳功能恢复的荟萃分析[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(33): 5407-5412.

[2] YIN Y, YU Z, WANG J, etal. Effectiveness of the Rehabilitation Training Combined with Maitland Mobilization for the Treatment of Chronic Ankle Instability: A Randomized Controlled Trial[J/OL]. International Journal of Environmental Research and Public Health, 2022, 19(22): 15328.