宣城市祥福食品有限公司“9·8”有限空间安全事故调查报告 ? 2021年9月8日13时左右，宣州区五星乡宣城市祥福食品有限公司发生一起有限空
间安全事故，造成1人死亡、2人受伤。事故发生后，市应急局、宣州区委区政府及相关部门等负责同志第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善
后处理。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《安徽省有限空间作业安全管理与监督暂行规定》等法律法规
，宣城市人民政府成立了由市应急管理局牵头，市市场监管局、市公安局、市总工会和宣州区人民政府派员并邀请宣城市、宣州区纪委监委参加的事
故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问证人、检验鉴定、综合分析，查
明了事故发生的经过、原因、直接经济损失和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了存在的
问题，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）企业概况 宣城市祥福食品有限公司（以下简称祥福公司），
统一社会信用代码：91341802MA2NA3PF6T，法定代表人：王宗强，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2016年
12月，注册资本：贰拾万圆，登记机关：宣州区市场监督管理局，住所：安徽省宣城市宣州区五星乡刘福村兴胜组，经营范围：腌渍菜加工、销售
。 （二）企业许可情况 1.食品生产许可证 生产者名称：宣城市祥福食品有限公司，统一社会信用代码：91341802MA2NA3PF
6T，法定代表人：王宗强，住所：安徽省宣城市宣州区五星乡刘福村兴胜组，生产地址：安徽省宣城市宣州区五星乡刘福村兴胜组离五星乡小学向
北50米处，食品类别：蔬菜制品，许可证编号：SC11634180205024,发证机关：宣城市食品药品监督管理局，许可日期：201
7年8月1日。 （三）现场调查、检验鉴定情况 1.企业运营情况 2017年8月，祥福公司取得食品生产许可证，2017年9月，祥福公
司正式投入生产。2019年10月，因多次接到群众举报，根据《安徽省环境保护委员会办公室关于切实做好“散乱污”企业清理政治工作的通知
》和宣城市、宣州区有关“散乱污”企业整治工作要求，宣城市环保局狸桥分局在检查中将祥福公司定性为“散乱污”生产加工企业，由五星乡政府
下达责令停产停业通知书，责令祥福公司7日内停产停业，按照“两断三清”标准进行清理。至事故发生时，祥福公司长期存在关门私自开工生产情
况。 2.现场检测情况 （1）广德众康职业卫生检测服务有限公司检测情况 检测时间：2021年9月11日 ①二氧化硫检测情况：通过对
该腌制池现场检测，现场测得二氧化硫平均值为0.05mg/m3。 ②硫化氢检测情况：通过对该腌制池现场检测，现场测得硫化氢平均值为8
.86mg/m3。 ③一氧化碳检测情况：通过对该腌制池现场检测，现场测得一氧化碳平均值小于0.1mg/m3。 （四）天气情况 根据
宣州区气象局提供资料，2021年9月8日13时许，宣州区风向为东风，微风，降水0mm，温度为28℃。 二、事故发生经过和应急救援情
况 （一）事故发生经过 2021年9月8日13时左右，祥福公司临时工田明德和方庆义按照公司主要负责人王宗强要求开始清理腌制池，在清
理过程中，方庆义妻子王永萍主动过来帮忙，在顺着木梯下到腌制池底过程中突然摔下去并晕倒，方庆义见状立即下到腌制池底部去救王永萍，在施
救过程中中毒晕倒。田明德立即呼救，此时在厂里的王永红、王金玉、王光兰听到喊叫声后立即赶到现场，王永红立即顺着木梯下去施救，在池底喊
了几声后也面朝下晕倒，田明德赶紧下去，因抬不动他们，便将王永红翻过来，王金玉随即跑出去喊人报警，拨打“110”“120”急救电话。
五星派出所民警赶到现场后，将王永红、王永萍、方庆义从腌制池救出，并立即采取心肺复苏实施急救，“120”救护车到达后立即将3人分别
送往宣城市仁杰医院和宣城市中心医院进行抢救，王永红于9月8日14时53分经抢救无效死亡。 （二）人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤
亡情况 事故造成1名现场操作人员死亡，2人受伤，伤亡人员具体情况如下： 王永红，宣城市祥福食品有限公司临时工，女，家住孙埠镇合义村
螺丝岗组8号，52岁，身份证号：342521193420，在事故中死亡。 王永萍，宣城市祥福食品有限公司临时工，女，家
住孙埠镇建国村前吴组53号，47岁，身份证号：342501193427，在事故中受伤。 方庆义，宣城市祥福食品有限公司
临时工，男，家住孙埠镇建国村前吴组53号，48岁，身份证号：34250119341X，在事故中受伤。 2.直接经济损失
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算（事故罚款不计），此次事故共造成直接经济损失152.8万元
。 （三）应急救援及善后处置情况 1.应急救援情况 9月8日13时35分左右，祥福公司员工王金玉立即拨打“110”“120”电话联
系救援。13时41分许，祥福公司主要负责人王宗强接到王金玉电话，得知事故发生，要求王金玉立即拨打“110”“120”电话，让其堂姐
夫王寿政立即赶到现场参与救援与事故处理，随后立即从山东省潍坊市赶回宣城参与事故处理。 9月8日13时43分，五星派出所接到“110
”指令称：五星乡三峡移民腌菜厂有人掉到坑里去了，请求处置。接警后，五星派出所立即组织警力前往现场处置。14时10分左右，民警将王永
红、王永萍、方庆义从腌制池救出，并立即采取心肺复苏实施急救。 14时17分，“120”救护车将王永红送往宣城市仁杰医院实施抢救；1
5时00分，将王永萍送往宣城市仁杰医院实施抢救；15时22分，将方庆义送往宣城市中心医院实施抢救。王永红于9月8日14时53分经抢
救无效死亡。王永萍、方庆义分别在宣城市仁杰医院及宣城市中心医院救治，9月10日，王永萍被转往芜湖弋矶山医院治疗，目前，王永萍生命体
征正常，方庆义于2021年9月17日康复出院。 2.事故信息发布情况 事故发生后，宣城市委市政府、宣州区委区政府及两级相关部门密切
关注网络舆情动向，及时掌握舆情动态。整个处置过程中，社会反映平稳。 3.事故善后处置情况 事故发生后，宣州区政府及有关部门救援救治
工作开展及时有序，事故信息上报及时准确，应急救援和善后工作稳妥，社会反映平稳，履行了应急处置相关责任。祥福公司积极妥善处理了事故善
后，死者遗体火化已经完成。 4.评估结论 事故发生后，宣城市委市政府，宣州区委区政府能够及时启动应急预案组织开展应急救援和善后处置
工作，公安、应急、市场监管、消防和医疗卫生等部门救援救治工作开展及时有序，各部门之间信息渠道畅通，事故信息上报及时准确，能够及时回
应社会关切，发布事故相关信息，事故现场及周边社会秩序的管理以及舆情管控工作有力，应急救援和善后工作有序稳妥。 三、事故发生的原因和
性质 （一）事故的直接原因 祥福公司腌制池中检测出二氧化硫、硫化氢等有毒气体，王永红、王永萍、方庆义在未采取任何防护措施的情况下进
入腌制池中开展作业、施救等行动，导致吸入硫化氢等有毒气体中毒。 （二）事故的间接原因 1.事故企业未落实安全生产主体责任 祥福公司
安全生产责任制不健全，未制定有限空间作业审批制度和操作规程，未对有限空间进行风险辨识和隐患排查治理，未编制有限空间应急救援预案并组
织演练，未对员工开展有限空间作业专项安全培训。企业主要负责人安全意识淡薄，履行主要负责人职责不到位。 2.属地管理安全监管不到位
宣州区五星乡党委政府未严格落实属地监管责任，对已经被取缔的祥福公司，未严格落实相关举措，对祥福公司私自生产的行为失察，对发生事故的
祥福公司腌制池有限空间风险未辨识等问题失察。 （三）事故性质 经调查认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、有关责任单位存
在的主要问题 （一）企业存在问题 祥福公司。未有效落实安全生产管理责任，安全生产责任制不健全，未制定有限空间作业审批制度和操作规程
，未对有限空间进行风险辨识和隐患排查治理，未编制有限空间应急救援预案并组织演练，未对员工开展有限空间作业专项安全培训。在已经被认定
为“散乱污”企业并要求停工后仍私自组织生产。 （二）属地管理存在问题 五星乡党委政府。未指导督促本辖区内企业对有限空间开展风险辨识
，开展有限空间安全培训不到位不深入，在检查过程中对事故企业的有限空间情况检查不彻底、不深入。未对已经被认定为“散乱污”企业的祥福公
司的停产处理持续跟进，整治不彻底，致使对祥福公司私自生产的问题失察。 五、事故责任认定和处理建议 （一）免于追究责任人员（1人）
王永红，违章操作，违规进入祥福公司腌制池内开展施救，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）建议给予
相关处罚人员（3人） 1.王宗强，祥福公司法定代表人。公司安全生产第一责任人，未履行安全生产主要负责人职责，未建立、健全安全生产责
任制，未督促、检查安全生产工作，未组织本单位员工开展有限空间作业安全教育培训，未组织开展风险辨识，未制定并实施本单位有限空间作业安
全事故应急救援预案，对事故的发生负有领导责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣州区应急管理局予以行政处罚。
2.王永萍，宣城市祥福食品有限公司临时工。违章作业，违规进入祥福公司腌制池内开展作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中受伤，
建议由祥福公司对其进行批评教育。 3.方庆义，宣城市祥福食品有限公司临时工。违章作业，违规进入祥福公司腌制池内开展作业，对事故发生
负有直接责任，鉴于其在事故中受伤，建议由祥福公司对其进行批评教育。 （三）建议给予行政处罚单位（1家） 1.祥福公司。安全生产主体
责任不落实，未制定有限空间作业安全责任制度、有限空间作业风险辨识评估制度等相关制度，未组织开展有限空间安全培训，未开展有限空间风险
辨识，未明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责，导致事故发生，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议由宣州
区应急管理局予以行政处罚。 （四）建议给予组织处理人员（4人） 1.邱强，五星乡应急管理站站长，兼任市场监管员、食品安全员。履行工
作职责不力，开展安全检查不彻底不深入，对祥福公司存在的有限空间风险未辨识等问题失察。在祥福公司已被认定为“散乱污”企业并下达了停产
关闭指令的情况下，未严格督促祥福公司关闭停产，导致祥福公司长期私自生产，对事故发生负有监管责任。依据相关规定，建议由宣州区纪委监委
给予诫勉。 2.唐俊，五星乡党委委员，分管应急管理工作。对应急管理站的安全生产监督指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议由宣州区
纪委监委给予谈话提醒。 3.聂巍，五星乡党委委员，分管市场监管、食品安全工作。指导食品安全站工作不到位，对事故发生负有领导责任。依
据相关规定，建议由宣州区纪委监委给予谈话提醒。 4.杨小兵，五星乡人民政府副乡长，分管安全生产工作，对应急管理站的安全生产监督指导
不到位，对事故发生负有领导责任。依据相关规定，建议由宣州区纪委监委给予谈话提醒。 六、主要教训? 该起事故造成了一人死亡和较大财产
损失，教训十分深刻。事故暴露出从业人员安全意识淡薄，相关企业安全生产主体责任不落实，政府有关部门和属地政府对行业安全监管工作存在盲
区和漏洞等。主要教训有：? （一）企业落实安全生产主体责任不到位 祥福公司落实安全生产主体责任不到位，安全生产责任制不健全，安全管
理制度不健全，对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员安排不明确，教育培训不到位，安全隐患排查整治不到位，风险辨识不到位，在被
下达停产责令书的情况下仍私自生产，导致事故发生。 （二）属地安全监管不到位 五星乡党委政府未指导督促本辖区内企业对有限空间开展风险
辨识，未开展有限空间安全培训，在检查过程中对事故企业的有限空间情况检查不彻底、不深入。未对祥福公司的停产处理持续跟进，致使对祥福公
司私自生产的问题失察。 七、事故防范措施和建议? （一）严格执行整改决定。祥福公司要提高法治意识，深刻汲取事故教训，严格执行相关部
门及属地政府的整改要求，严禁非法违法生产。 （二）压紧行业监管职责。宣州区市场监管局、宣州区应急管理局要深刻汲取本次事故暴露出的监
管方面存在的问题，按照新修订《中华人民共和国安全生产法》第三条“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须
管安全”要求，督促主管行业领域内相关企业做好有限空间摸底排查、风险辨识和安全培训工作，加强安全监管和执法检查力度。宣州区应急管理局
要进一步做好有限空间相关指导工作，宣州区市场监管局要进一步做好相关已取缔企业的证照吊销工作。 （三）强化专项安全教育。宣州区各地和
政府有关部门要全面开展有限空间作业安全宣传教育，普及有限空间作业安全常识。要组织监管人员开展业务培训，提升有限空间作业安全监管能力
。要结合事故案例，对生产经营单位主要负责人、安全管理人员开展警示教育，提高安全意识。要督促生产经营单位开展内部专题安全培训和演练，确保作业人员熟知并严格落实有限空间作业有关规定，掌握有限空间作业安全知识和应急救援方法，防止盲目施救，导致事故后果扩大。 （四）切实提高思想认识。宣州区各级党委和政府、各级领导干部要坚持人民至上，生命至上，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，要牢固树立科学发展、安全发展理念，正确处理好安全生产与经济发展的关系，强化“红线意识”。要指导企业健全有限空间领域安全生产责任制，采取有力有效措施，及时发现、协调、解决安全生产工作中的问题，认真督办重大安全隐患，严把安全生产关，切实维护人民群众生命财产安全。 ? ? 宣城市祥福食品有限公司“9·8” 有限空间安全事故调查组 ?2021年11月1日 |
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