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髓在骨中的空间在《内经》一些篇章称为骨空，该词在《灵枢》和《素问》中分别出现3次和12次，《素问》甚至用骨空作为篇名，对其进行了专篇论述。我们先看一下《灵枢》的3处骨空论述。第一处在《灵枢·五癃津液别》，它对髓、液和骨空的关系进行了阐述：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫痠。”饮食化生的精微津和液和合而成的膏可渗入骨空中。膏指消散、融化状态的油脂（《说文》：“膏者，脂也。凝者曰脂，释者曰膏。”），在阴阳不和，气失统摄的情况下，液溢而下流于阴窍，髓和液皆减少。“皆”字的使用说明髓和液是两个概念与实在，两者下泄过度则使阴精亏虚，所以会出现腰背痛和胫骨痠的病证。液进入骨空后，与髓合成为有一定流动性的髓液，说明此处的骨空是一种可容纳液态物质的空腔，应指骨髓腔。第二处骨空在《灵枢·卫气失常》中：“骨之属者，骨空之所以受液而益脑髓者也”，这是对骨之属的定义语式。“骨之属”简称骨属，对应现代医学的骨关节，其中的骨空代表关节处的骨间隙，可接受液的渗入，形成关节液，对关节的活动有重要作用。上述观点在《灵枢·决气》中讲得更清楚：“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”根据“骨属屈伸”的描述来看，“骨属”指关节结构。由谷气化生的组织液（气/液），在含量丰富的情况下（淖泽），可进入骨关节，对关节的屈伸起到润滑作用，“泄泽”是将丰富的（泽）组织液引泄到关节的缝隙（骨空）中的意思，这种液还可以补益脑髓和润泽皮肤。显然“液”与髓的概念有区别，髓特指充填于骨空中的物质，而液不仅可以注入骨空，还可以补益脑髓和润泽皮肤。第三处骨空出现在《灵枢·痈疽》， 也阐述了骨空与髓的关系：“寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣，经脉败漏，熏于五脏，脏伤故死矣。”这里讲到骨受损伤后，髓就消解了。“不当骨空”的意思是髓不能充填骨的空隙，“不得泄泻”应该是讲髓不正常地疏泻，“得”做“得当”解，因此有“血枯空虚”，这里的“空”即指前面的骨空，骨空因为缺乏髓的充填变得空虚了，故此处的骨空应指骨髓腔。上面两处论及骨空时，还描述了液补益脑髓的功能，是《灵枢·口问》中液的功能“液者，所以灌精濡空窍者也。”的具体体现。脑髓所在的颅腔与骨髓腔和关节腔一样都属于骨空和空窍，液充足时灌注补益这些空窍，当液脱不足时，则出现《灵枢·决气》所言的“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫痠耳数鸣”。有学者发现神经周围存在着组织液通道[4],该通道及其中的组织液可对神经的活动产生影响，包括向神经细胞提供营养，为神经的静息电位与动作电位提供所需的离子等等，那些较大的、可见的神经，经简单解剖追踪即可发现它们与脊髓相连接，并最终到脑。因此液补益脑髓的作用，可理解为神经得到了由水谷化生的组织液的滋养，组织液对神经的营养，特别是脑脊液供应脑细胞营养，都是在发挥“补益脑髓”的作用。《素问·骨空篇》可视为骨空和髓关系的专篇，其中骨空概念8个， 在“股骨上空、脊骨上空、脊骨下空、尻骨下空”中出现“□骨□空”（也是骨空的意思）4个，髓概念4个，另外还有“髓空”和“髓孔”两个相关概念。上述词汇全部聚积在“水俞五十七穴者”一段：水俞五十七穴者，尻上五行，行五，伏菟上两行，行五，左右各一行，行五，踝上各一行，行六穴。髓空在脑后三分，在颅际锐骨之下，一在龂基下，一在项后中复骨下，一在脊骨上空在风府上。脊骨下空，在尻骨下空。数髓空在面侠鼻，或骨空在口下当两肩。两髆骨空，在髆中之阳。臂骨空在臂阳，去踝四寸两骨空之间。股骨空在股阳，出上膝四寸。骨空在辅骨之上端。股际骨空在毛中动下。尻骨空在髀骨之后，相去四寸。扁骨有渗理凑，无髓孔，易髓无空。上述“骨空”、“□骨□空”，“髓空”紧接在“水俞五十七者”之后，均为空隙结构，是“神气游行出入”的腧穴所在，但所用的词有骨空和髓空的不同。其中的髓空具体指哪些空隙结构，以及是哪些穴位所在，后世有不同的解析，如“髓空在脑后三分，在颅际锐骨之下”有学者认为是在总述脑后的髓空有三个，都分布在颅骨边缘锐骨的下面[5]，也有学者解释为是指具体的穴位，但对是哪个穴则又有不同的见解：有的认为是风府穴[6]，有的认为是哑门穴[7]。“龂基下”一般认为是指下颌骨正中骨缝，上龈缝中为龈交穴；“项后中复骨下”是指项后正中的凹陷，相当于哑门穴[6]；“脊骨上空，在风府上”，有认为是指脊柱的上孔，即枕骨大孔，是风府穴所在[7]，也有认为是指脑户穴[5]。“数髓空在面挟鼻”，指的是面颅骨上鼻孔两旁的孔隙，包括眶上孔（裂）、眶下孔等，为颅神经出入之处，也是攒竹、四白等穴所在。对上述髓空具体所指的空隙或穴位虽认识不同，但有共同之处，即这些髓空都与头颅骨或面颅骨相关的孔隙有关，有神经通于脑。“脊骨下空，在尻骨下空”，这里“脊骨下空”指的是脊柱最下端的孔，即骶尾骨处的骶骨裂孔，是督脉腰俞穴所在，浅层有第五骶神经的后支，深层有尾丛，布有骶中动、静脉分支，也是进行骶管麻醉，阻滞脊神经的穿刺部位。“两髆肩空，在髆中之阳”。此句中“两髆”为两肩胛骨，这里“肩空”指的是肩胛骨外侧，肩峰前下方的肩髃穴，在肩峰与肱骨之间的凹陷中。“臂骨空，在臂阳去踝四寸两骨空之间”，前臂的两骨是指尺骨和桡骨，阳侧两骨空之间去踝四寸，当为手臂背侧，腕关节上4寸，位于尺骨和桡骨之间空隙处的三焦经的三阳络穴。“股骨上空，在股阳出上膝四寸”股骨上的骨空多认为是指股骨上的滋养孔，是血管神经进出骨的部位，至于“上膝四寸”的穴位，有中渎穴[7]或伏兔和阴市穴之间的部位的不同认识[5]。由此可见，《骨空论》篇中腧穴所在的骨空包括骨与骨之间的空间，如尺骨和桡骨之间、肩胛骨肩峰与肱骨之间、枕骨与第一颈椎之间，或者是骨上的空间结构，如骶管裂孔、眶下孔、滋养孔等。在《素问·水热穴论》中也有一处髓空：“云门、髃骨、委中、髓空，此八者，以泻四肢之热也；”《太素》卷十一气穴注：“髓空在腰，一名腰俞”。腰俞穴在《骨空论》中脊骨下空中，内通于椎管内的脊髓。上述髓空都是神经出入颅骨和脊柱上孔隙的部位，证明此处的髓指较大的神经束。 “扁骨有渗理凑，无髓孔，易髓无空”，张景岳认为“扁骨者，对圆骨而言”即这里的扁骨是指形状扁平的骨，如胸骨、肋骨等，现代医学也将其分类为扁骨。《内经》中无圆骨一词，现代医学中的圆骨，也叫种子骨、籽骨，是指圆形的骨，如髌骨。张景岳描述圆骨的特点为“凡圆骨内皆有髓, 有髓则有髓孔”，从骨内有髓和容纳髓的空间来看，这里的圆骨应该是指现代医学的长骨，即主要位于四肢部的纵轴较长的骨头，如上肢的肱骨、尺骨、桡骨、掌骨、指骨,下肢的股骨、胫骨、腓骨、跖骨、趾骨等。长骨有骨髓腔，腔内有骨髓，呈长圆柱形，相比于扁平的骨头，古人将其命名为圆骨倒也恰当。“扁骨有渗理凑，无髓孔”可以理解为古人已观察到扁骨与圆骨不同，扁骨内无骨髓腔，那么“髓孔”一词指的应该就是骨髓腔。扁骨内有海绵状的松质骨，“理凑”是指松质骨内的间隙，“渗理凑”则是指松质骨的间隙内有渗入的髓液。“易髓无空”意指扁骨用松质骨的间隙代替长骨中的骨髓腔。《灵枢·经脉》在记述人体发生的顺序时写道“精成而脑髓生”, 明确指出髓由精而产生。人体的精指具有促进机体生长、发育及繁衍作用的精微物质，包括先天之精和后天之精。先天之精禀受于父母的生殖之精， “常先身生，” （《灵枢·决气》）。后天之精是脾胃运化产生的水谷精微在供脏腑的代谢和化生所需之外的有余部分。髓的产生有赖于先天和后天之精。即髓由精所化，先天之精是其产生的主要物质基础，又有赖于后天之精的不断充养[8]。髓与精都与肾有密切关系。肾与髓的关系是通过“肾主骨”，而“骨者髓之府” “髓者骨之充也”而产生的，《素问·阴阳应象大论篇》更是明确指出 “肾生骨髓”。精与肾的关系体现在“肾藏精” （《灵枢·本神》）、“肾者，主蛰封藏之本，精之处也” （《素问·六节藏象论篇》），即先天之精和后天之精都藏于肾中。肾通过“藏精”、“主骨”与髓产生关系。肾在疾病状态下，会影响到髓及其功能，如“肾不生则髓不能满”（《素问·解精微论篇》）、 “足少阴气绝，则骨枯，少阴者，冬脉也。伏行而濡骨髓者也。”（《灵枢·经脉》），《灵枢·本神》有“恐惧而不解则伤精，精伤则骨痠痿厥，精时自下”、“肾在志为恐”的描述，恐惧日久伤肾，肾失封藏， 精伤不生髓，骨失髓养则出现骨痠，而治疗骨痠则要从补肾治疗，即《灵枢·癫狂》所言的“骨痠体重，懈惰不能动，补足少阴。”髓位于骨空之中，人体中最长的一组骨骼就是脊骨。《素问·骨空论篇》记载：“脊骨上空在风府上，脊骨下空，在尻骨下空” “风府在上椎”，从对脊骨的描述来看，脊骨指的正是上起颈椎，下至骶尾骨的脊柱。脊椎骨的椎孔共同串成椎管，这个椎管空间是最典型的骨空，其中含有人体最大的神经束——脊髓。《内经》并无“脊髓”一词，但已认识到脊髓的存在，如《素问·刺禁论篇》中提到“刺脊间中髓，为伛。”用针刺入脊骨之间的空隙能刺到，而且导致弯腰、驼背的髓只能是脊髓，而不是骨髓。脊髓是现代词汇，代表脊椎骨中包裹的中枢神经的低级部位，位于椎管内，与现代解剖学的骨髓位于骨内的空间不同，但这两类空间在《内经》中均被称为骨空，导致了后人对“髓”概念判断的混乱，而脊髓一词的使用反映了髓的神经内涵。从经脉循行分布看，与脊骨关系最密切的经脉是督脉。督脉的循行在《内经》中记载于《素问·骨空论篇》，督脉循行于人体背部时与足少阴肾经和足太阳膀胱经同行，即与肾经“贯脊属肾”和膀胱经“侠脊抵腰中，入循膂络肾”的路线并行[9]。“贯脊”说明督脉循行贯串脊柱之中。笔者团队在彩裙鱼上发现了沿脊髓分布的纵行间质通道[10]，孟竟璧等则用同位素显示了督脉样分布的脊髓中央导水管[11]，证明督脉不仅与脑有关，与整个脊髓也有密切的关系。督脉在头面部与足太阳经并行“上额交巅上，入络脑”，《难经·二十八难》记载督脉“起于下极之输，并于脊里，上至风府，入属于脑”，更明确的描述督脉循行于脊柱里面，然后向上至风府，进入脑内属于脑，将位于脑和脊髓的中枢神经连接在一起。“督”字有控制、管理的含义，与中枢神经的功能非常相似。督脉的循行路线中不仅有“属肾”“络脑”，还有“贯心”的描述，中医理论认为“脑为元神之府”（《本草纲目》）、“心藏神”，心、脑主宰人体的精神心理活动、调控人体的行为，这也正是督脉循行联系的中枢神经系统的主要功能。督脉为阳脉之海，体现了神经传出传入会聚于脊髓和脑的结构特点，是与神经系统关系最为密切的经脉。总之，《内经》中髓的基本内涵是骨内、骨与骨之间和出入骨孔的液性和柔性物质，包括现代医学的骨髓，以及脑组织、脊髓、及神经束等神经组织。“髓”字的构造完美地展示了这一含义。髓左边的“骨”偏旁代表髓在骨中，与骨关系密切。右上边的“左”字据《汉典》同“佐”，有辅佐的意思，另外还有“部分或完全不同”的意思，即髓是辅佐骨又与骨不同的组织。右下面的“辶”《说文》为“乍行乍止也”。人体的骨髓液由流动的“液”进入骨髓腔和松质骨间隙与髓质混合后不再流动，但用针管可以抽出，符合“乍行乍止”的特征，故“辶”代表液性的骨髓。右下边的“月”代表柔性的神经组织。髓在与骨联用成“骨髓”时多代表现代医学的骨髓，而与脑联用成“脑髓”时多代表脑、脊髓和大神经束。可将骨髓和脑髓视为髓的两个子概念，二者同时具备上位概念髓为骨内（间）液性和柔性物质的内涵，故并不存在将现代医学的神经与骨髓混为一谈[1]的情况。髓概念的这一特征与《灵枢·决气》中“黄帝曰：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳，今乃辨为六名，”的用法完全一致。精、气、津、液、血、脉有各自对应的具体内涵，但它们又都具有气的内涵，即“一气耳”，这个气是广义的气，代表“六名之气”的共性特征，与六名之气中的“气”有所区别，后者可视为狭义的气。由于髓的双义性，使用“髓空”时，代表神经穿过颅骨和脊柱骨的空隙部位，“髓孔”则代表骨髓腔，其中含有骨髓，相关《内经》概念对应的现代医学含义见表1。以上分析表明，《内经》的概念是严谨的，不同的子概念均有对应的科学内涵，而位于顶层的类概念则反映了相关子概念的共同特征，需要我们在学习《内经》时认真地把握。对“髓”的解析弥补了《内经》解剖学与现代解剖学对应关系中涉及神经的一大空缺，为临床治疗神经系统疾病提供了理论支撑。 中国中医科学院科技创新工程针灸基础学科重大攻关项目(CI2021A03406)，国家自然科学基金原创探索计划项目（82050006）
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