   研究背景 高血压作为心血管疾病最常见的危险因素之一，与心血管事件的发生密切相关，研究已经证实：降低血压水平能够有效减少心血管事件的发生。我国人口众多，18岁以上高血压患者约为2.4亿，而高血压患者的控制率仅为15.3%，数量庞大的高血压患者产生了巨大的医疗负担。近年来，移动通信技术广泛应用于医疗行业，为社区高血压防治提供了新思路，新手段。 研究目的 本次研究依据高血压管理指南搭建了移动互联网管理平台，并利用其对于社区高血压患者开展管理，评估其对于社区高血压患者的干预效果。 研究方法 多中心随机对照试验（Randomized controlled trial, RCT）。在全国17个省份选取22个分中心，每个分中心选取3个社区卫生服务中心，按照2：1的比例随机分为管理组和对照组。采用混合效应模型（mixed-effects regression）评估干预效果（流程见图1和附图1）。  图1.研究流程图  附图1. CONSORT流程图 (Consolidated Standards of Reporting Trials) 下面将按照循证医学的经典PICO原则进行介绍： 1.研究对象（Patients） 纳入标准：高血压患者（收缩压/舒张压≥140mmHg,社区常驻居民，签署知情同意书） 排除标准：继发性高血压患者，急性心肌梗死或卒中患者，慢性肾脏疾病患者，孕妇，患有严重疾病（癌症）预期寿命不足1年者。 2.干预措施（Intervention） 管理组的干预措施包括心血管病一级预防方案和高血压标准化管理方案。心血管病一级预防方案旨在提高患者的健康意识，促进患者改善生活方式。主要内容包括提供与高血压相关的一般疾病知识（危险因素和预防），开展营养教育，推荐合理膳食（低盐、低脂和低热量），指导患者开展体育运动，提供减肥、戒烟和戒酒的指导。此外，鼓励管理组患者在家开展血压自测。高血压规范化管理方案包括对高血压患者进行血压分级、心血管危险分层，依据指南中的建议对高血压患者制订血压控制目标、药物治疗方案以及随访计划。 上述管理措施均由社区医生通过互联网管理平台实施，该平台的功能包括：信息录入、血压分级、风险评估、随访提醒。研究开始时，社区医生登录网络平台为管理组患者建立电子病历，录入基本资料和体格检查，平台会依据录入信息实现自动血压分级、风险评估并制订随访计划。当临近随访日期时，平台会提醒社区医生及时开展定期随访，并且社区医生可根据平台分组对患者开展个性化干预（附图2）。  附图2. 互联网平台 3.对照（Comparison） 对照组仅接受国家基本公共卫生服务中的高血压管理，不接受项目组的其他干预措施。 4.研究结局（Outcome） 主要：12个月后血压控制率（“血压控制”定义为：非糖尿病患者收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，或糖尿病患者收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHg）； 次要：收缩压及舒张压下降的绝对值。 5. 为什么本研究要采用混合效应模型评估干预效果 从研究设计上来看，本次研究中的数据具有不同的层次，属于多水平数据（社区卫生服务中心-高血压患者）。这类数据的特点是具有非独立性，相同社区中的患者很可能具有类似的行为模式或生活习惯，数据之间很可能存在一定的相关性。采用传统回归会导致误差增大，而混合效应模型可以将模型的效应进行分解（固定效应和随机效应）并进行估计，这样就可以尽可能地减少误差，使估计更加准确。更多内容可参考文献：多水平数据分析简介（冯国双著）。 研究结果 1. 基线情况 最终共纳入4118名高血压患者，其中管理组2985名，对照组1133名。平均年龄61.6(9.4)岁，男性占比45.0%。管理组与对照组血压控制率分别为22.8%和22.5%。除地区外，两组之间基线均衡可比（表1）。  表1. 研究对象的基线信息 JAMA系列杂志要求基线表格不加P值 2.干预前后血压控制率改善情况 干预后，管理组血压控制率从基线22.8%上升至第12个月47.4%；对照组血压控制率从基线22.5%上升至第12个月30.2%，且进行亚组分析后（不同的性别、年龄、教育程度、地区、肥胖程度、心血管疾病家族史、高血压药物），发现该组间差异依然存在（除了在大学及以上学历的人群）（表2）。管理组血压控制率改善情况明显优于对照组 （OR,1.18; 95%CI,1.13-1.24）（图2A，注意：图中的纵坐标是变化值）。  表2  图2 3.干预前后血压水平改善情况 干预后，管理组收缩压显著下降12.0mmHg，对照组收缩压显著下降1.9mmHg，管理组比对照组收缩压多下降10.1mmHg (95%CI,-11.7 to -8.5)；管理组舒张压下降4.0mmHg，对照组舒张压下降1.9mmHg，管理组比对对照组舒张压多下降1.8mmHg (95%CI,-2.8 to -0.8)（表3，图2B-C）。  表3 结论与展望 相比于常规干预措施，基于互联网平台开展综合干预可以显著提高社区高血压患者的血压控制率，降低血压水平。互联网平台为社区高血压患者管理提供了新的思路。但是本次研究的随访事件较短，仅有12个月，未来仍需要开展更长时间的研究。另外，本次研究中未对对照组研究对象开展定期随访，仅在基线和结尾时候收集相关资料，未来仍需进一步改善。 个人感想 本文从构思到最终接收历经一年余，投稿过程可谓一波三折，不过最终结果还是好的。这篇文章从最初数据库整理，到数据分析，论文撰写，再到最后的投稿修稿，我收获了很多东西。虽然这篇文章是在硕士毕业后才发表，但也为我三年硕士的学习生活画上了一个完美的句号。最后祝福大家在科研道路上所期皆所念，所念皆所愿，所愿皆所得。 作者简介 周好奇，2019级北京协和医学院阜外医院学术型硕士研究生，2022年毕业后于北京大学医学部攻读博士学位。 小U划重点 【研究内容感悟】 作为人口众多、医疗资源不足且地区分布差异巨大的国家，远程医疗是贴合中国国情的发展方向，本研究搭建了移动互联网管理平台，并利用其对于社区高血压患者开展管理，并发现其对于社区高血压患者的干预效果好于传统管理方式。中国声音，有响度、有强度！ 【研究技能回顾】 1. 掌握基于循证医学的PICO原则； 2. 科学理解我们在临床研究中常见的3R（OR, RR, HR）； 3. 亚群分析的理念； 4. 基线数据表格的制作； 5. 需要开展相关研究的同道，可以进一步学习混合效应模型。 下面为大家总结了本研究涉及的科研知识相关视频，有兴趣可点击观看，希望能对大家的科研有所帮助~ |
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