73岁老人间断发热1月多，小柴胡汤合小建中汤治疗验案分享

原创 孙晓娜 肖相如频道 2023-07-23 07:01 发表于山东

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小柴胡汤合小建中汤治疗“痞满低热”医案

——四期·孙晓娜

【患者信息】

患者代某，女，73岁。2023年02月02日就诊（初诊）于我院门诊肝胆脾胃科，立春前后发病，由患者本人及家属叙述病情。

【主诉】低热、畏寒伴乏力纳差1月余

【现病史】患者1个半月前因发热，咳嗽，咳痰，纳差于2022年12月20日在郑州市人民医院住院治疗，当时确诊新冠，并给予消炎，止咳，化痰，促消化等治疗，2023年1月5日病情好转出院。

出院后监测体温，间断发热，体温在37.3~37.7℃，咽干，口苦，乏力，纳差，间断心慌，并伴有反酸，烧心等症状，于1月16号在郑州市人民医院查胃镜示：浅表性胃炎，HP阳性，心电图及心肌酶未见明显异常。

给予清热解毒口服液及杀HP的药物治疗。

服药后，反酸，烧心好转，但仍有低热，口苦，乏力，畏寒，纳差，偶有心悸，于2.2号在我院消化科门诊就诊。

症见：神志清，精神差，低热，口苦，乏力，畏寒，心悸，纳差，舌淡，苔薄白，脉弦细。

【既往史】既往“2型糖尿病”病史8年，服用二甲双胍缓释片（格华止）850mg，2次/天，血糖控制在6-7mmol/L。

1年前于郑州市人民医院行阑尾炎手术。否认高血压、冠心病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认药物过敏史。

【个人史】长期居住出生地，无烟、酒等不良嗜好，无冶游史。

【婚育史】适龄生育，家庭关系和睦。

【家族史】父母死因不详，否认家族有其他遗传病病史。

【中医四诊】神志清，精神差，低热，乏力，畏寒，纳差，口苦，舌淡，苔薄白，脉弦细。

【就诊评估】体温：37.5℃；脉搏：82次/分；呼吸：18次/分；血压：130/76mmHg。

【专科查体】腹软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹部压痛（-），反跳痛（-），肝肋下未触及，脾肋下未触及。

肝区叩击痛（-），墨菲氏征（-），移动性浊音（-），肝-颈静脉反流征（-）。肠鸣音正常。双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形。

【辅助检查】血常规及心电图均未见明显异常。胃镜示：浅表性胃炎。HP：阴性。消化彩超未见明显异常。

【中医诊断】内伤发热；气虚发热；痞满；消渴。

【西医诊断】发热；浅表性胃炎；幽门螺旋杆菌感染；Ⅱ型糖尿病。

【方药】小柴胡汤合小建中汤加减。

北柴胡20g，黄芩12g，白芍30g，姜半夏12g，生姜6g，人参9g混煎，大枣15g，陈皮15g，炙甘草6g，桂枝15g，山药20g，焦神曲15g，炙黄芪30g，炒鸡内金30g，炒麦芽30g。

15付，水煎服，日一剂，一天两次，早晚饭后服。

米曲菌胰酶片，1粒/3次，饭中服。

【二诊2023年2月16日】患者未再诉发热，目前仍乏力、畏寒、恶风，纳差，舌淡，苔薄白，脉弦细。

予小建中汤、玉屏风散、四君子汤加减。

桂枝15g，白芍30g，山药15g，生姜6g，大枣15g，人参15g混煎，炙甘草6g，茯苓15g，白术15g，炙黄芪30g，防风15g，焦神曲15g，干姜9g，炒鸡内金30g，炒麦芽30g。

15付水煎服，日一剂，一天两次，早晚饭后服。

桂附地黄丸，8丸/3次。

【三诊2023年3月2日】

患者畏寒、乏力、心悸好转，目前偶有自汗、恶风，舌淡，苔薄白，脉细。予小建中汤、补中益气汤、玉屏风散加减。

桂枝15g，白芍15g，生姜12g，大枣15g，炙甘草6g，炙黄芪15g，白术15g，陈皮15g，当归15g，柴胡9g，升麻9g，人参15g混煎，山药15g，防风15g，浮小麦30g，糯稻根15g。

15付水煎服，日一剂，一天两次，早晚饭后服。

【分析】

小柴胡汤临床应用广泛，包括消化系统疾病，如胆汁返流性胃炎、急慢性胃炎、急慢性肝炎、胆石症、胰腺炎；

呼吸系统疾病，如支气管炎、肺炎、哮喘、胸膜病变；

神经精神系统疾病，如神经官能症、癫痫、顽固性失眠、抑郁或躁狂；

循环系统疾病，如病毒性心肌炎、冠心病、心律失常、肺心病、风心病；泌尿系统疾病，如急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、尿路感染、尿毒症；

内分泌系统疾病，如甲状腺功能亢进、糖尿病；

妇科疾病，如产后发热、月经病、更年期综合征等。

其使用的关键在于要符合邪人少阳，胆热内郁，枢机不利之根本病机。

小建中汤临床应用也非常广泛，如胃炎、消化性溃疡、慢性非特异性结肠炎、慢性乙型肝炎、血管神经性腹痛、病毒性心肌炎、咳嗽、痛经、崩漏、产后癫狂、恶露不尽、先兆流产、产后和术后腹痛、小儿腹痛、便秘、失眠、男性不育、贫血、皮肤科之荨麻疹等属于中焦阳虚者。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自：肖师师门大讲堂，作者：孙晓哪。

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