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西医学对心脏室性早搏的认识 心脏室性早搏病是临床上常见的心律失常之一, 是发生于心室的一种异位搏动。室性早搏可见于正常人, 但更多见于各种心脏病患者。据有关资 料统计,45岁以上有室性早搏的患者,猝死的发生较心电图无早搏者高7～10倍。心源性猝死的直接原因是心室颤动,而室性早搏则是一个决定性的促发因素,频发或多源性室性早搏常提示器质性心脏病存在。大量流行病学资料调查证实,室性早搏是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者猝死的高危险指标, 因此,积极防治室性早搏具有重要意义。 中医学对心脏室性早搏的认识 在正常情况下,心之搏动、脉之流畅和心气的鼓 动、阴血的充盈、心神的调节有着密不可分的关系。心气旺盛,则推动血液在经脉中运行不止。心气功能的健运又多靠心血的运载、配合与濡养,只有心神、心气 、心血协调,才能使心搏有力,脉率适宜,不快不慢,来去从容,力量无太过又无不及。若年老体虚,久病不愈;或情志不畅,肝气郁结; 或饮食不节,过食生冷,均可损伤脾胃。脾胃虚弱,一方面运化水谷精微之功能失常,气血生化乏源,造成心之气阴亏耗。阴血不足,心神失养;心气不足,血脉不畅;阴虚则火旺,火扰心神, 心神不宁,则心主血脉的功能失常,出现结、代之脉象。《医学衷中参西录》曰:“《内经》谓'心藏神 ' , 神既以心为舍宇,即以心中之气为保护,有时心中气血亏虚, 失其保护之职,心中神明遂觉不能自主而怔忡之疾作矣。”另一方面, 脾运化水湿的功能失常,津液不归正化,聚湿生痰, 痰湿阻滞,心脉不畅,而出现脉结代。《血证论·怔忡 》曰:“心中有痰者,痰入心中,阻其心气, 是以心跳不安。”痰湿同时又可阻滞气机,从而加重气滞,导致气滞血瘀。另外,心气不足,推动无力,血行不畅,亦可造成气虚血瘀。瘀血阻滞,血行不畅,心失所养,而见脉结代,正如叶天士所说:“久病在络,气血皆窒”。本病的发病机制虽有气阴亏 虚、痰湿阻滞、气滞血瘀之不同,但气阴亏虚为发病之本,痰湿、气滞、血瘀为其标, 临床可见本虚标实、虚实夹杂的病机变化。 辨证治疗 李师根据数10年的临证经验,以病因病机为指导,从气阴亏虚、痰湿阻滞两方面辨证论治该病。至于气滞血瘀所致本病,李师则将其作为兼证处理,这 样可减少分型,便于记忆,易于掌握。此法验之临床,每获良效 。 气阴亏虚 症见:心悸胸闷,气短乏力,心烦急躁,口燥咽干,失眠多梦,头晕或面色不华,舌质微红,少苔,脉结代。治宜养阴益气、宁心安神。给予李氏养阴益心汤加减。处方:红参6g,麦冬15g,生地黄12g,阿胶10g,丹参15g,桂枝2～3g,茯苓 15g,远志10g,节菖蒲10g,炙甘草6g。加减:心悸失眠甚者,加琥珀3g(分两次冲服)、龙骨15g,以宁心安神;气滞血瘀者,加郁金10g、延胡索10g、桃仁10g,以理气活血;气虚甚者,加黄芪30g,以益气补中;胸部闷痛者,加薤白10g、檀香10g, 以理气宽胸 。 按：方中生地黄、麦冬、阿胶补心血,养心阴以充血脉;人参既可补养心阴,又能合茯苓、甘草健脾益气,以助气血生化之源;桂枝用法宜轻不宜重,目的在于通阳而非温阳,偶发早搏者用2g,频发早搏者用3g;丹参活血化瘀,养血安神;枣仁、节菖蒲、远志养心安神,透窍定悸。诸药合用,使心之阴血充足,心气复而心阳通,心神得养而自安。 痰湿阻滞 症见:心悸胸闷,气短喘促,体倦乏力,四肢沉重;或逐渐肿胖,脘腹胀满, 大便溏薄,头晕头沉,口干不欲饮,嗳气,舌质淡暗,舌体胖大、边有齿痕,苔白腻, 脉弦滑或濡缓。治宜健脾益气、豁痰定悸。给予李氏豁痰宁心汤加减。处方:党参15g,白术10g,茯苓15g,橘红10g,半夏10g,节菖蒲10g,远志10g,炒枣仁15g, 枳壳6g,厚朴10g,郁金10g,砂仁8g,桂枝6g,薏苡仁30g,甘草3g。加减:气虚甚者,加黄芪30g、生山药30g,益气健脾;大便溏薄甚者,加煨肉豆蔻10g、苍术10g, 以燥湿固涩;脘腹胀满者,加木香6g、大腹皮10g,理气化湿,除满消胀;痰郁化热者,加黄连6g、胆南星10g、竹茹10g,以清热化痰;痰郁交阻者,加贝母10g、瓜蒌10g、檀香10g,以宽胸理气;心悸明显者,加龙齿15g、琥珀3g,以镇心安神。 按：方中党参、白术、茯苓益气健脾利湿;枳壳、厚朴、砂仁醒脾理气,燥湿化浊;橘红、半夏降逆豁痰;桂枝通阳利水,配白术、茯苓、薏苡仁以增强脾之运化功能;节菖蒲、炒枣仁、郁金、远志化湿透窍,安神定悸。诸药合用,共奏健脾化湿、通阳宁心之效。 病案举例 患者,男,46岁, 2003-03-25初诊。主诉:心慌胸闷1年余。现病史:1999-03,患者因劳累感心慌、胸闷,经某省级医院确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病,服西药效果不佳,于2000-03前来就诊。现症:心悸,胸闷痛,气短喘促,脘腹不适,下肢沉困,头晕,便溏,舌质暗淡,舌体胖大,边有齿痕,脉弦滑。体格检查:体温正常,HR 88次/min,BP120/70 mmHg,心界向左下扩大,心尖部有2/6级收缩期杂音,血常规、血红蛋白沉降率、抗链球菌溶血素O试验均正常,早搏12次/min。心电图诊 断为频发室性早搏,有时呈二联律;下壁心肌缺血。西医诊断:冠心病。中医诊断:心悸,证属痰湿阻滞。治宜健脾益气、豁痰化瘀。处方:党参15g,白术10g,茯苓15g,橘红10g,半夏10g,节菖蒲10g,远志10g,炒枣仁15g,枳壳10g,厚朴10g,砂仁8g,桂枝6g,当归10g,丹参15g,甘草3g。服上方10剂,胸闷痛、心悸、气短头晕、下肢沉困等症状均减轻,早搏减少,1次/min。守方继服10d,自觉症状及早搏消失,心电图检查未提示心肌缺血。随访3个月,未复发。 讨论 心脏室性早搏属中医学“惊悸”、“怔忡”范畴。室性早搏往往是各种心脏病的并发症,病机复杂。笔者认为,大多数室性早搏是可以用中药治愈,发病时间越短取效越快。经临床观察表明,用上述方法治疗室性早搏,一般服用7～15剂即可见效,但为巩固疗效,则需服30～50剂,做到有方有守,才能收到满意疗效。在遣方用药方面,李师认为须注意以下几点:①室性早搏日久不愈,常导致本虚标实,因此,治疗时应选加一些理气活血之品,以助血行。②心藏神,神安则脉气调匀,故在治疗室性早搏时应酌情加安神之药。一些患者在改善了失眠、烦躁症状后,早搏也容易消失,说明调养心神在治疗室性早搏中是不可忽视的环节。③室性早搏病程较长,40岁以上患者占多数,往往兼有肾虚之象,应视病情酌加补肾之品,以固根本。④室性早搏气阴亏虚偏阴虚者多见,该证用桂枝量不宜大,一般频发者3g,偶发者2g为宜。 |
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