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急性神经系统疾病代表了一系列经常需要在重症监护室（ICU）治疗的疾病。他们的重症监护室管理非常复杂，结合了支持性治疗和干预措施，以防止继发性脑损伤并促进康复。这需要神经学家、神经外科医生、重症监护专家和多学科团队的其他成员之间的密切合作，为患者提供全面协调的救治。 急性神经系统疾病患者的预后仍然具有挑战性，特别是在决定撤离维持生命治疗（WLST）方面，因为人们认为神经系统预后不佳，长期残疾程度很高。考虑到许多不同病因的神经系统疾病的重大长期后果和成本，持续优化资料对改善结果至关重要。 在这里，我们探讨了该领域最近的五篇重要文章及其更广泛的背景，选择这些文章不仅是因为它们可能影响实践，而且还提出了在治疗患有神经疾病的危重患者时需要考虑的重要问题（图1）。我们讨论了围绕这些复杂患者治疗的一些挑战和争议，并强调了需要进一步研究以改善治疗途径和结果的领域。 图1. 最近讨论的文章（蓝色和红色方框中的主题）在患者治疗路径中的位置示意图照顾神经危重症患者的服务结构存在很大差异，专门的神经危重症监护室通常存在于整个欧洲和美国，但在其他地方不太常见。Pham及其同事对26项研究进行了严格的系统回顾和荟萃分析，发现在专业的神经重症监护人员的照顾下，成人脑损伤的死亡率和不良功能结果的风险降低。目前尚不清楚离散干预措施是否最重要，例如由训练有素的人员和其他工作人员对谵妄进行结构化监测和预防，或者包括高级神经监测在内的全面救治。与其他医生相比，大量神经系统疾病患者还可能促进他们的需求，提高对当前最佳证据的了解，和/或更高的预测良好功能结果的准确性，从而提供更少的虚无主义治疗。然而，不同治疗模式之间的结果差异还有许多其他潜在原因，最佳救治模式尚不清楚。更好地了解如何监测、神经保护和管理大脑健康可能有助于改善所有ICU幸存者的状况。认知、心理健康和身体领域的损伤（重症监护后综合征）经常发生在危重症之后，无论最初的疾病是什么导致入院。令人惊讶的是，身体中最复杂的器官，大脑，在重症监护中往往受到的监测最少。非侵入性神经监测选项的日益普及为将神经重症监护概念转变为普通重症监护提供了巨大的机会。更好地了解何时开始、如何开始以及康复剂量，对于改善ICU幸存者的长期认知障碍可能很重要。急性脑损伤后颅内压（ICP）升高与较差的预后相关，许多指南建议ICP指导下的管理有助于指导严重创伤性脑损伤（TBI）的管理。最近一项针对42个国家146个重症监护室（SYNAPSE-ICU）的出血性中风或创伤性脑损伤急性脑损伤患者的前瞻性队列研究发现，颅内压（ICP）监测和管理的使用差异很大。ICP监测的使用与更强化的治疗方法以及更严重患者6个月死亡率的降低有关。这种异质性也见于全球神经创伤结果研究（57个国家）。只有不到五分之一的严重TBI患者接受了颅内压监测，只有约25%的患者接受了重症监护，这表明疾病的严重程度和重症监护的可用性之间存在严重的不匹配。ICP监测能够评估和治疗颅内高压的负担，维持足够的脑灌注压力，并评估大脑自动调节。这些对于理解病理生理学以及指导和优化个体患者管理非常重要。通过比较有效性研究了解差异对于确定和鼓励在不同情况下可以改善治疗的最佳实践非常重要。现有的各种神经疾病紧急情况的预测模型仅包括入院特征。然而，更好地了解急性轨迹、对干预措施的反应、可靠预测的时机和康复轨迹是改善神经危重症疾病预后的关键。对两项严重脑出血（ICH）患者试验的事后分析发现，包括ICH和脑室内出血量减少、预防全身并发症和脑缺血损伤在内的医院事件与长期功能恢复显著相关。结果表明，预防低灌注比颅内高压更重要，这提出了两个重要问题。首先，降压预防血肿进展的速度和积极性如何，其次，侵入性或非侵入性脑氧合监测指导下的管理是否有助于预防继发性缺血。此外，这篇论文表明，与在脑出血前30天内出现的事件或并发症以及已知的入院预测结果相比，仅使用经验证的入院预测因素进行过早的预后预测的准确性较低。神经重症监护中的医疗干预既有益又有害。类固醇通常用于许多急性神经疾病，以减少急性期的水肿和炎症。然而，它们对功能恢复和长期结果的影响尚不清楚。最近在有症状的慢性硬膜下血肿患者中进行的一项随机安慰剂对照试验发现，尽管地塞米松组重复手术次数较少，但在6个月时，地塞米松治疗的有利结果和不良事件比安慰剂少。值得注意的是，与安慰剂组相比，干预组任何部位感染的风险都高出六倍。与地塞米松相关的其他不良事件包括随机分组后第30天的内分泌障碍和精神障碍。仔细的患者分层和未来试验的选择将是改善结果和避免不可接受的副作用的重要研究途径。神经疾病患者的长期预后仍然具有挑战性，尤其是在WLST的决策方面，因为神经预后较差。然而，最近关于脑出血[9]和创伤性脑损伤[11，12]的三项重要研究表明，恢复可能需要数月至数年的时间，这使得早期预测具有挑战性，并支持更长的评估期。即使在心脏骤停之后，自我实现的预言仍然是一种风险，心脏骤停是一个比其他后天性脑损伤更适合使用的领域。最近一项针对34000多名心脏骤停非幸存者的电子医疗记录的回顾性研究发现，预后测试的发生率极低。引人注目的是，只有9%的患者至少接受了一次神经诊断测试，16%的死亡发生在第3天或之后，这低于预期。了解原因对于促进标准化和改善治疗非常重要。临床医生如何制定预后和与替代决策者进行WLST讨论存在很大的可变性，在促进符合患者价值观和偏好的治疗决策时，理解这些差异也非常重要。我们还需要等待最近发表的心脏骤停后神经诊断指南是否会影响临床实践，该指南详细检查了个体因素和预测量表的可靠性。机器学习/人工智能算法，可能会考虑患者的时间进展和大量数据，可能会为未来的预测提供改进的方法。需要在这一领域进行进一步的研究，包括验证以及如何在临床路径中最好地实现此类算法。来源：Intensive Care Med https:///10.1007/s00134-023-07150-4
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