|
武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第80期答案 病史回顾： 患者，女，50岁，入院时间：2022年1月26日 主诉:发现肺部阴影10余天。 现病史:患者10 余天前乳腺癌化疗后常规查肺CT发现肺部阴影，无咳嗽，无发热，无胸闷喘气，稍感乏力，无咯血，外院2021.11.26肺CT:左肺下叶外基底段小叶间隔增厚，2022.1.10肺CT：双肺多发炎性范围较前增大、密度较前增高，边界模糊，较前进展。2022.1.15肺CT：右肺下叶、左肺感染性病变。2022.1.13起予以伏立康唑抗真菌，2022.1.22肺CT：双肺感染性病变较前进展。今为求进一步诊治来我院，门诊以肺部阴影收治我科。 起病以来，精神一般，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常，体力体重无明显变化。 既往史:2021.7.14 2021.7.1左侧乳腺肿物切除术+右侧乳腺肿物切除术+右侧乳腺癌改良根治术，术后化疗8次，2021.8起因PPD强阳性给与异烟肼0.3 QD预防性抗结核至今，有脚麻，服弥可保。高血压病史1年余，目前口服硝苯地平缓释片。否认糖尿病病史，否认肝炎结核病史。否认药敏史。患者发病前1月内无国内外新冠疫情中高风险区旅行史及接触史，否认其他类型新冠肺炎流行病学史。 体格检查:体温36.6℃,脉搏119次/分,呼吸22次/分,血压111/65mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，左下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。 辅助检查:2021.7.14外院院心胸外科出院记录：肺CT：双肺未见明显实质性病灶，双侧乳腺结节，双侧腋窝稍大淋巴结， 2021.7.1左侧乳腺肿物切除术+右侧乳腺肿物切除术+右侧乳腺癌改良根治术。组织病理：右侧乳腺浸润性癌，左侧乳腺纤维腺瘤。 2022.1.26外院肿瘤科出院小结：肺炎支原体IgG IgM阳性，抗结抗体谱阴性，2021.11.26肺CT:左肺下叶外基底段小叶间隔增厚，2021.1.10肺CT：双肺多发炎性范围较前增大、密度较前增高，边界模糊，较前进展。2022.1.15肺CT：右肺下叶、左肺感染性病变。2022.1.22肺CT：双肺感染性病变较前进展。1.13支气管镜检查肺泡灌洗液送检NGS：青霉属 序列数1032，指状青霉属序列数600，曲霉菌序列数718，灰区结核分支杆菌复合群序列数2。 2022-01-26 13:25 新型冠状病毒核酸阴性。 外院检查病程记录截图：
入院后辅助检查：血常规正常，生化正常，hcrp正常，ESR 24mm/h，PCT正常，大便常规正常，小便常规正常，支原体IgM阴性，衣原体IgM阴性，肿瘤标志物正常，D-Dimer正常，HBV,HCV,HIV,梅毒阴性。结核抗体阴性。痰结核菌涂片阴性，TBDNA阴性。 血隐球菌荚膜抗原阴性：
胸部HRCT
给与左上肺经皮肺穿刺活检病理：符合机化性肺炎改变
经皮肺穿刺穿刺液送隐球菌荚膜抗原阴性
病史小结： 1.50岁女性，体检发现肺部阴影，短时间病变进展 2.有乳腺癌病史，根治术+术后化疗8次，结核感染病史，H单药预防 3.胸部CT左上肺、双下肺胸膜下分布优秀的多发结节伴晕征，近端支气管充气征，影像学符合典型肺隐球菌病 4.但外院 BF NGS检出青霉属 序列数1032，指状青霉属序列数600，曲霉菌序列数718，灰区结核分支杆菌复合群序列数2 5.且经皮肺穿刺病理：机化性肺炎 6.同时血及肺穿刺液隐球菌荚膜抗原均阴性！ 患者影像学似乎符合典型肺隐球菌病变改变，当然同病异影、同影异病客观存在，而青霉属及曲霉属？患者肿瘤化疗免疫低下，为青霉菌肺炎？或曲霉菌肺炎？外院伏立康唑治疗后无好转；灰区检出结核分枝杆菌，PPD强阳性，为肺结核？ 然而病理又不符合，病理表现为机化性肺炎？为继发性机化性肺炎？还是隐球菌机化性肺炎？是否激素治疗？ 影像学特别符合肺隐球菌病，然而病理不符合，血及穿刺液隐球菌荚膜抗原均阴性，还是可能为肺隐球菌病吗？ 分析： 我们再认真分析患者影像：
患者胸部CT表现为双肺多发的胸膜下分布为主的多发结节伴晕征，可见支气管充气征 此影像学表现相对常见于肺隐球菌感染；所以我门诊接诊时首先考虑患者肺隐球菌病，建议住院
患者外院BF NGS检出青霉菌，青霉菌属不太熟，一般不感染人体致病，只有在人免疫低下时比如艾滋病时发病，当然患者恶性肿瘤化疗也是免疫受损；BF NGS检出曲霉菌，曲霉菌免疫受损时是可以表现为多发结节伴晕征，但此患者双肺胸膜下为主的多发结节伴晕征，支气管充气征在隐球菌中表现 更常见；BF NGS灰区检出结核分枝杆菌2条，患者免疫受损，曾PPD阳性，但影像学不符合肺结核改变。 故患者在外院诊治效果欠佳再次来我院住院时，完善隐球菌荚膜抗原阴性，我们建议患者经皮肺穿刺活检明确诊断 然而经皮肺穿刺活检提示机化性肺炎，此患者影像学表现可为机化性肺炎，但免疫受损，不排除感染所致继发性机化性肺炎，尤其是隐球菌感染所致机化性肺炎 再次反复和病理科沟通后
穿刺组织送NGS 检出新生隐球菌 4646序列，未检出其他病原体
最终诊断：肺隐球菌病 治疗：氟康唑 400mg qd 6个月 抗真菌治疗复查胸部病变明显吸收；目前随访未复发。
小结： 1.典型肺隐球菌影像学表现为胸膜下单发/多发结节伴晕征，伴/不伴（近期）支气管充气征 2.影像学与病原学及病理学不相符时仍然需要我们究根结底，必要时有条件去重新核实诊断 3.隐球菌荚膜抗原不管血还是肺穿刺组织穿刺液仍然存在假阴性，穿刺组织NGS对于感染性疾病诊断为可选择方案之一。临床与病理沟通可增加病理诊断阳性率。
|
|
|
