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中华医学会消化内镜学分会结直肠学组.中国结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识（2023，广州）[J].中华消化内镜杂志, 2023, 40(7): 505-520. Colorectal Group, Digestive Endoscopy Branch of Chinese Medical Association.Expert consensus on endoscopic diagnosis and treatment for colorectal cancer and precancerous lesions in China (2023, Guangzhou)[J].Chin J Dig Endosc, 2023, 40(7): 505-520. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20230607-00229. 中华医学会消化内镜学分会结直肠学组 通信作者：刘思德，南方医科大学南方医院消化内科，Email：liuside@163.com；令狐恩强，解放军总医院消化内科，Email：linghuenqiang@vip.sina.com 结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均保持上升趋势，2020年中国结直肠癌新发病例55.5万例，死亡病例28.6万例，严重威胁人民生命健康。大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。因此，中华医学会消化内镜学分会结直肠学组牵头，联合国内消化、消化内镜以及消化病理专家共同制订了本共识，本共识主要从定义及术语、结肠镜筛查实施、结直肠癌及癌前病变早期诊断、治疗及术后注意事项和随访5个方面分别进行了阐述，以期为我国结直肠癌及癌前病变内镜诊治的规范开展提供参考，提高我国结直肠癌防治效果。 【关键词】 结直肠肿瘤； 癌前病变； 筛查； 诊断； 治疗 结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是我国常见的恶性肿瘤之一。根据GLOBOCAN 2020数据，2020年中国结直肠癌新发病例55.5万例，其中男性31.9万例，女性23.6万例，占全部恶性肿瘤发病的12.2%，在全部恶性肿瘤中居第2位，居消化道肿瘤第1位；2020年中国结直肠癌死亡病例28.6万例，其中男性16.5万例，女性12.1万例，占全部恶性肿瘤死亡的9.53%。反观美国的数据，美国结直肠癌发病率和病死率从1985年开始持续下降，2000年后呈快速下降趋势，从2000年至2016年，美国结直肠癌整体发病率年均下降3.3%，病死率年均下降3%。因此，降低我国结直肠癌的发病率和死亡率是刻不容缓的重大临床科学问题。 大量的研究和实践已经表明结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。随着人群结直肠癌筛查项目的广泛开展，规范结直肠癌筛查方案对保障结直肠癌防治效果至关重要。因此，中华医学会消化内镜学分会结直肠学组牵头，联合国内消化、消化内镜以及消化病理专家共同制订了本共识，以期为我国结直肠癌及癌前病变内镜诊治的规范开展提供参考，提升我国结直肠癌防治效果。 本共识主要从定义及术语，结肠镜筛查实施，早期结直肠癌及癌前病变的内镜诊断、治疗及术后注意事项和随访共5个方面分别阐述，对结直肠癌筛查提供指导性建议，供临床医师参考。 本共识的制定方法如下：（1）成立筹备小组。（2）分组进行文献检索，数据库包括：PubMed、Embase、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据库、维普医药等，参考国内外相关共识和指南，对筛选后的文献进行评价分级。（3）采用“推荐等级的评估、制定与评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）系统”（表1）评估证据质量和推荐强度，证据质量分为高质量、中等质量、低质量和极低质量4个等级，推荐强度分为强推荐和弱推荐2个等级；证据质量仅为决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐。（4）召开专家研讨会，与会专家进行讨论、表决并提出修改意见，表决选择包括①完全同意；②同意，有部分保留意见；③反对，有部分保留意见；④完全反对，以① ②表决人数>80%认为达成共识，纳入本共识。 表1 推荐等级的评估、制定与评价（GRADE）系统证据质量与推荐强度分级
结直肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤。其中早期结直肠癌是指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论大小及有无淋巴结转移的结直肠癌。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 结直肠癌：是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是常见的恶性肿瘤之一。 早期结直肠癌：指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层，无论大小及有无淋巴结转移的结直肠癌。肿瘤浸润局限于黏膜层者称为黏膜内癌（M期癌），浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者称为黏膜下癌（SM期癌）。 上皮内瘤变：是一种病理诊断术语，低级别上皮内瘤变（low⁃grade intraepithelial neoplasia，LGIN）相当于原来的轻、中度异型增生，高级别上皮内瘤变（high⁃grade intraepithelial neoplasia，HGIN）则包括重度异型增生、原位癌、原位癌可疑浸润以及黏膜内癌。 侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor，LST）：指直径≥10 mm，沿肠壁黏膜侧向扩展而极少向肠壁垂直生长的一类表浅性结直肠病变，依据其表面形态可分为颗粒型（LST granular type，LST⁃G）和非颗粒型（LST non⁃granular type，LST⁃NG）。LST⁃G又分为颗粒均一型（nodular homogeneous type，LST⁃G‑H）和结节混合型（nodular mixed type，LST⁃G‑M），LST⁃NG又分为扁平隆起型（flat elevated type，LST⁃NG⁃F）和假凹陷型（pseudo⁃depressed type，LST⁃NG⁃PD）。LST有黏膜下浸润风险。 遗传性结直肠癌：遗传性结直肠癌主要分为两类，第1类为非息肉病性综合征，包括林奇综合征（Lynch syndrome）和家族性结直肠癌X型林奇样综合征；第2类是息肉病性综合征，包括家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）、MUTYH基因相关息肉病（MUTYH⁃associated polyposis）、遗传性色素沉着消化道息肉病综合征（Peutz⁃Jeghers syndrome，PJS）、幼年性息肉综合征（juvenile polyposis syndrome，JPS）和锯齿状息肉病综合征（serrated polyposis syndrome，SPS）。 间期结直肠癌（interval colorectal cancer）：也称为结肠镜后结直肠癌（post‑colonoscopy colorectal cancer，PCCRC），指结肠镜筛查或监测未被发现，而在推荐的下一次检查日期前发生的结直肠癌。 结直肠癌前病变指已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括结直肠腺瘤、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病以及非家族性腺瘤性息肉病）、无蒂锯齿状病变、传统锯齿状腺瘤以及炎症性肠病相关的异型增生。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 结直肠腺瘤：是结直肠最常见的癌前病变，发生率随年龄增长而增高，经由经典的“腺瘤—腺癌”途径癌变，可分为管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤，以绒毛状腺瘤癌变率最高，管状腺瘤最低。 进展期腺瘤：指满足以下一项或多项标准的腺瘤：①直径>10 mm；②绒毛或管状绒毛状腺瘤；③有高级别上皮内瘤变。 腺瘤性息肉病：包括家族性腺瘤性息肉病和非家族性腺瘤性息肉病，家族性腺瘤性息肉病是APC基因胚系突变引起的常染色体显性遗传病，包括经典型家族性腺瘤性息肉病（classical FAP）和衰减型家族性腺瘤性息肉病（attenuated FAP）。家族性腺瘤性息肉病的结直肠息肉在组织学上几乎均为各种普通型腺瘤，发展为结直肠癌的风险几乎为100%。MUTYH基因相关息肉病是由MUTYH双等位基因突变引起的常染色体隐性遗传综合征，且APC基因突变检测阴性，肠道表型有典型的多发性腺瘤样息肉（其息肉类型也可以是增生性息肉或无蒂锯齿状病变）或无伴发肠道息肉的结直肠癌。 无蒂锯齿状病变（sessile serrated lesions，SSL）：2019年世界卫生组织新增术语，既往被称为无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P），内镜下呈现扁平隐匿的特点，容易被漏诊。SSL是经由锯齿状途径癌变最重要的癌前病变。 传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma，TSA）：与增生性息肉（hyperplastic polyps，HP）、SSL同属于锯齿状病变。TSA发生率低，内镜下表现多变，多发生在左半结肠。TSA的典型组织学特征为具有绒毛状结构，其上被覆高柱状上皮，核呈杆状或狭长型，胞质嗜酸性，常出现“异位”的隐窝结构。TSA也经由锯齿状途径癌变。 炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）相关异型增生：指IBD患者肠上皮发生明确的肿瘤性改变且病灶局限于上皮基底膜内，根据内镜表现分为内镜下可见异型增生（visible dysplasia）和内镜下不可见异型增生（invisible dysplasia）。导致IBD相关异型增生发生的危险因素包括IBD起病年龄小、病程长、病变范围广、炎症程度重，以及合并原发性硬化性胆管炎。异型增生多发生于炎症程度重的部位，常为多灶性、相互不连续的病灶。 内镜治疗有关定义及术语： 整块切除（en bloc resection）：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。 水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。 完全切除（complete resection/R0 resection）：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。 治愈性切除（curative resection）：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险，即达到完全切除且无淋巴结转移风险。 局部复发（local recurrence）：术后6个月以上原切除部位及周围1 cm发现肿瘤病灶。 残留（residual）：术后6个月内原切除部位及周围1 cm发现肿瘤病灶。 高龄、男性、长期吸烟、肥胖、大量饮酒、糖尿病、炎症性肠病、结直肠肿瘤家族史、长期摄入红肉和加工肉类等是结直肠癌危险因素，针对具有这些危险因素的患者进行筛查有助于减少结直肠癌和癌前病变的发生。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 年龄与性别：高龄和男性是结直肠癌明确的危险因素，结直肠癌发病率随着年龄的增长而增加，我国结直肠癌的发病率和死亡率从40岁开始呈快速增长趋势，因此对适龄人群特别是老年男性进行筛查是结直肠癌重要的防控措施。 吸烟：研究显示吸烟人群结直肠癌发病风险更高，结直肠癌风险随日吸烟量、烟龄和累计吸烟量的增加而升高，结直肠癌发病率可随戒烟时间的延长和戒烟年龄的提前而降低。 肥胖：超重或肥胖影响结直肠腺瘤的发生和癌变过程，超重或肥胖的个体患结直肠癌的风险更高。 饮酒：乙醇是第一类致癌物，研究表明，长期大量饮酒是结直肠癌的独立危险因素，有研究显示每日饮酒乙醇含量增加10 g，结肠癌的发病风险增加7%。 糖尿病：2型糖尿病患者的结直肠癌发病率和死亡率明显高于非糖尿病患者，是结直肠癌发病的独立危险因素。 IBD：IBD是结直肠癌明确的危险因素，IBD患者的癌变风险高于普通人群。溃疡性结肠炎或结肠克罗恩病患者发生结直肠癌的风险是正常人群的2倍。IBD相关的结直肠癌约占结直肠癌总死亡率的2%，占IBD患者年死亡人数的10%~15%。病变广泛的溃疡性结肠炎患者发生结直肠癌的风险最高，在诊断后8~10年或在结肠活检中发现异型增生时，发生结直肠癌的风险显著增加。 家族史：与普通人群相比，一级亲属患结直肠癌的人群结直肠癌及腺瘤的发病风险更高。有数据表明，有1名以上一级亲属患结直肠癌时，该个体患结直肠癌的总体风险比为2.24，家族中有2名以上亲属患结直肠癌时，总体风险比将升至3.97。 饮食习惯：多项研究证实以大量摄入肉类、脂肪、糖类或甜品为特点的西式膳食模式可增加结直肠癌发病风险，而高纤维饮食和素食可能是结直肠癌的保护因素；研究报告显示，加工肉类每日多摄入50 g，红肉每日多摄入100 g，结直肠癌的发病风险增加12%~16%。世界卫生组织国际癌症研究机构将红肉归为“对人类致癌可能性较高”致癌物（2A类致癌物，动物实验中致癌证据充分，对人体理论上有致癌作用，但对人类致癌性证据有限），而加工肉制品被列为对人类确定致癌物（1类致癌物）。 加强对消化内镜医师的规范化培训及检查过程的质控监测，强化发现早期结直肠癌及癌前病变的意识，有助于提高对早期结直肠癌及癌前病变的识别与诊断能力。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 对于消化内镜医师，要重点提高对早期结直肠癌及癌前病变的识别、诊断能力。因此，有必要加强内镜医师的规范化培训，规范结肠镜操作，努力强化和培养发现早期结直肠癌及癌前病变的意识，提高对病变的识别能力，减少病变遗漏。在结肠镜检查过程中，仔细观察结肠黏膜的细微变化，包括黏膜色泽变化，血管纹理变化以及有无隆起或凹陷性病变等，尤其注意结直肠微小病变、平坦型病变和凹陷型病变的识别，因为此类病变可能具有更高的恶性变倾向。同时加强对操作过程的质控监测，提高对早期结直肠癌及癌前病变的识别与诊断能力。 结肠镜检查（含病理活检）是结直肠癌筛查、诊断的金标准，高质量结肠镜检查是提高早期结直肠癌及癌前病变检出率的关键。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 结肠镜检查是结直肠癌筛查的金标准，高质量结肠镜检查是提高早期结直肠癌及癌前病变检出率的关键。近期一项荟萃分析发现，结肠镜对腺瘤的漏诊率约为26%，进展期腺瘤漏诊率达9%。一项队列研究显示，在长期随访中，与980 154例未进行结肠镜检查患者相比，304 774例正常结肠镜检查患者发生结直肠癌的风险降低。建议在结肠癌及癌前病变筛查时严格执行结肠镜检查的质控标准。目前较为公认的高质量结肠镜检查质控标准包括：①合格的肠道准备（如波士顿评分≥6分）率≥90%；②盲肠插镜率≥95%；③退镜时间≥6 min；④腺瘤检出率（adenoma detection rate，ADR）≥15%，其中男性≥20%，女性≥10%。 合格的肠道准备率应≥90%，充分的肠道准备是结肠镜检查顺利完成及提高病变检出率的前提条件。肠道准备不充分时结直肠ADR显著降低，漏诊率显著上升。目前有多种肠道准备评分量表，包括波士顿肠道准备量表（Boston bowel preparation scale，BBPS）、渥太华量表等，近年来随着人工智能的发展，也有相应辅助工具可实时反馈肠道准备质量，其中BBPS稳定性较高、方便学习、应用最广，通常BBPS评分≥6分可认为肠道准备充分。研究表明，盲肠插镜率>95%的内镜医师，其所诊治患者的间期结肠癌发病率显著低于盲肠插镜率<80%的内镜医师所对应的患者。因此，在排除肠道准备极差、肠道狭窄等因素后，推荐盲肠插镜率≥95%。一项研究表明，与平均退镜时间<6 min的内镜医师相比，退镜时间≥6 min的内镜医师ADR明显增加，可从11.8%提升至28.3%。因此推荐结肠镜退镜时间≥6 min，适当延长退镜时间可能进一步提高ADR。ADR被认为是与结肠镜质量最相关、最重要的指标，ADR每增加1%，间期结直肠癌发病风险降低3%，致命性间期癌风险降低5%。欧美国家的经验表明：在50岁以上的无症状平均风险人群中ADR应≥25%，男性≥30%，女性≥20%。近期研究显示，中国人群的ADR为14%~15%，建议我国适龄一般人群的ADR目标值≥15%，其中男性≥20%，女性≥10%。FIT或粪便DNA阳性人群的ADR应高于此标准。 漏检是间期结肠癌发生的重要原因，其中，右半结肠漏检率高，提高右半结肠病变检出率，可有效减少间期结肠癌的发生。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 结肠镜检查是发现结直肠肿瘤最敏感的方法，但是结肠镜检查有一定漏诊率，腺瘤漏诊率高达26%，主要发生在近端结肠，以锯齿状病变和平坦型腺瘤为主。这些漏诊的腺瘤后续可能发展为结直肠癌，在5年内，大约1.8‰的人因结肠镜检查漏诊后续发展为结肠癌。通过结直肠癌筛查，左半结肠癌的发生风险可降低83%~87%，而右半结肠癌风险仅下降26%~68%。其原因可能与下列因素相关：与左半结肠相比，右半结肠病变高级别增生或腺癌体积较小、平坦型病变多见，且右半结肠较难清洁，肠道准备成功率显著低于左半结肠和横结肠。近端结肠锯齿状病变检出率每提高1%，间期结肠癌死亡风险就降低3%。 高清白光结肠镜检查是检出早期结直肠癌及癌前病变的有效方式，建议采用巴黎分型和（或）山田分型描述早期结直肠癌及癌前病变的内镜下形态。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 肠道准备合格后，高清白光结肠镜检查是发现早期结直肠癌及癌前病变的基础及有效方式。近年来，为了提高结肠病变检出率、降低漏诊率，电子染色内镜技术，如窄带光成像（narrow band imaging，NBI）、蓝光成像（blue light imaging，BLI）、联动成像（linked color imaging，LCI）、电子分光色彩强调技术（flexible spectral imaging color enhancement，FICE）、高清智能电子染色内镜（I‑SCAN）等在临床中广泛应用。目前，一般认为电子染色技术虽对实时判断结肠病变的病理性质有所帮助，但是这些电子染色技术是否能够提高结肠病变检出率尚存在争议。因此，高清白光结肠镜检查仍是发现结肠病变最为主要的方法。 消化道浅表肿瘤的巴黎分型将结直肠病变分为3种类型：0‑Ⅰ型（隆起型）、0‑Ⅱ型（平坦型）和0‑Ⅲ型（凹陷型）。0‑Ⅰ型根据病变形态，可细分为0‑Ⅰp型（有蒂型）、0‑Ⅰsp型（亚蒂型）和0‑Ⅰs型（无蒂型）；0‑Ⅱ型可进一步细分为0‑Ⅱa（浅表隆起型）、0‑Ⅱb（完全平坦型）和0‑Ⅱc（浅表凹陷型）3个亚型。0‑Ⅰ型与0‑Ⅱ型高度差界限，在结肠为2.5 mm，为了区分0‑Ⅰ型和0‑Ⅱ型，以病变高于周围黏膜的高度为依据，结肠柱状上皮的划分标准为2.5 mm；而为了区分0‑Ⅱc型和0‑Ⅲ型，以病变低于周围黏膜的深度为依据，结肠柱状上皮的划分标准为1.2 mm。 山田分型是记载消化道隆起息肉的主要分类方法，其从形态学上进行分类，与病变的良恶性和组织学无关。根据息肉形态不同分为4型，山田Ⅰ型：隆起的起始部较平滑，界限不清；山田Ⅱ型：隆起的起始部有明确界限，但无蒂；山田Ⅲ型：隆起起始部见有细颈，形成亚蒂；山田Ⅳ型：隆起起始部明显有蒂（图1）。
图1 山田分型 1A：山田Ⅰ型息肉，呈丘状；1B：山田Ⅱ型息肉，呈半球状；1C：山田Ⅲ型息肉，有亚蒂；1D：山田Ⅳ型息肉，有蒂 色素内镜、内镜电子染色技术等对提高结直肠病变检出率及判断病理性质具有潜在价值，推荐有条件的地区综合使用白光内镜、色素内镜、内镜电子染色技术及放大内镜对病变进行观察和评估。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 白光内镜：隆起型早期结肠癌及癌前病变在普通白光内镜下较易识别，但扁平型及浅表凹陷型病变不易被发现，检查时应仔细观察黏膜的细微变化，如局部色泽改变、轻微隆起或凹陷、毛细血管网中断或消失等。 色素内镜：通过局部喷洒染色剂以显示病变范围和黏膜表面形态，然后再用放大内镜观察结肠腺管开口形态，可提高结直肠癌早期诊断的准确性。常用染料包括靛胭脂、亚甲蓝、结晶紫。 内镜电子染色技术：即图像增强技术，NBI、BLI、LCI、I⁃SCAN等内镜电子染色技术可通过对不同波长光的切换突出显示黏膜表面结构和微血管形态，清晰观察病变的边界和范围。 放大内镜：可将病灶放大100~200倍，能观察结直肠黏膜表面的腺管开口（隐窝形态）和微血管形态，可在不做活检的条件下判断病灶的病理类型，帮助鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变，并可对肿瘤的黏膜下浸润深度进行较为准确的判断，为病变能否行内镜治疗提供依据。新型超扩大细胞内镜高达520倍的放大倍率，可实现微观水平的观察（图2）。用适当的染料对细胞核进行染色后，再逐倍放大观察，可对浅表黏膜层进行细胞学观察。
图2 新型超扩大细胞内镜，高达520倍的放大倍率 2A：正常结肠黏膜细胞内镜下表现，腺腔呈类圆形，大小一致、细胞核规律排列于基底侧；2B：结肠腺瘤细胞内镜下表现，腺腔呈光滑的裂隙状，核长呈杆状，可呈假复层排列 早期结直肠癌或癌前病变的结肠镜检查应以普通白光内镜为基础，在进镜及退镜过程中全面、细致地观察结直肠的每个部分，发现病变或可疑病变时，根据设备状况和个人习惯，综合使用色素内镜、电子染色内镜、放大内镜等特殊技术以进一步评估病变的大小、范围、浸润深度等信息。 人工智能辅助诊断技术有助于提高结直肠癌及癌前病变检出率，尤其适用于基层单位及操作经验不足的医师。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：97.1%） 近年来，基于人工智能的计算机辅助诊断（artificial intelligence⁃based computer⁃assisted diagnosis，AI⁃CAD）技术在医疗领域的应用日益广泛。AI⁃CAD在结肠镜检查领域已经显示出明确的应用价值，AI⁃CAD能够客观评估肠道准备质量、结肠镜退镜时间并有效识别结直肠病变。多项研究表明人工智能辅助的结肠镜检查能够增加内镜医师的ADR和平均腺瘤检出数目，降低腺瘤和SSL的漏诊率，尤其是对于经验不足的内镜医师获益更大。因此，AI⁃CAD有望在广大基层医疗中心推广，从整体上提高内镜医师的结肠镜检查质量和病变检出率。2022年《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》中指出了人工智能辅助诊断技术在我国医疗机构消化内镜诊治中的价值与意义，并推荐使用AI⁃CAD系统。 推荐使用pit pattern分型、JNET分型、NICE分型等描述病变特征，实时判断病理性质并指导治疗。 （证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100%） 结合pit pattern分型、JNET分型及NICE分型等可有效判断病变的病理性质并指导治疗方式的选择。 pit pattern分型：放大内镜可将病灶放大百倍，观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝形态。结直肠黏膜腺管开口分型，即pit pattern分型。通过实时观察到的pit pattern分型，可在不做活检的条件下判断病变的病理性质，对鉴别肿瘤性与非肿瘤性病变具有重要价值，并可对肿瘤的浸润深度进行较为准确的判断，为判断病变是否可行内镜治疗提供依据。pit pattern分型分为5型，各型形态及临床意义如表2所示。 表2 结直肠pit pattern分型
JNET分型：是第1个通用的放大NBI结直肠肿瘤分类。因结肠肿瘤的NBI放大分类方式较多且繁杂，不便于广泛地临床应用及学术交流。2014年，日本NBI专家小组JNET提出了第1个统一的结直肠NBI放大分类——JNET分型。JNET分型根据表面结构及血管结构分为1型、2A型、2B型、3型（见表3）。1型常提示HP和SSL，2A型提示为低级别上皮内瘤变，如管状腺瘤或管状绒毛腺瘤，2B型提示为高级别上皮内瘤变或黏膜下浅浸润癌，3型为黏膜下深浸润癌。1型、2A型和3型具有较高的准确性，而2B型的诊断效能则较弱。有研究提示，在临床应用中，2B型病变组织形态多样，从低级别上皮内瘤变到深浸润癌不等。另有一项研究表明，在799例JNET 2B型病变中，最终病理结果显示297例（37%）病灶病理为低级别上皮内瘤变，340例（43%）为高级别上皮内瘤变，67例（8%）为黏膜下浅层浸润癌，95例（12%）为黏膜下深层浸润癌。这些研究表明，JNET 2B型的诊断效能欠佳，影响对病灶性质的判断及治疗方式的选择。近年来，有研究将JNET 2B型进一步进行分类，分为JNET 2B low型（不规则血管的分布和粗细程度较均一，腺管网络结构不规则，腺管边缘光滑，无破坏）及JNET 2B high型（不规则血管的分布及粗细程度不均一，腺管结构不规则或破坏）。结果显示，99%的JNET 2B low病变为低级别瘤变、高级别瘤变或黏膜下浅层浸润癌。相比之下，60%的JNET 2B high病变是黏膜下深层浸润癌。因此，对于术前评估为JNET 2B low的病例可考虑选择内镜下治疗，根据术后病理结果决定下一步处理策略。 NICE分型：是不需要放大观察的结肠病变NBI分型，由日本、美国和欧洲的成员组成的国际合作小组，即结肠肿瘤NBI兴趣小组（Colon Tumor NBI Interest Group，CTNIG）在2009年提出。虽然放大观察可获得更详细的病变资料，但是研究表明，应用NICE分型对病变进行评估时，放大观察与非放大观察的检测效能无明显差异，也就是说，NICE分型可以不依赖放大内镜观察，因而更为简便实用，在放大内镜不普及的西方被广泛应用。 NICE分型是第1种不依赖放大观察的分型，其根据结肠病变的色泽、血管形态及腺管结构的不同对结肠病变进行分类。NICE分型将病变分为1型，2型及3型，1型代表HP，2型则对应腺瘤，包括黏膜下浅层浸润癌，3型则与黏膜下深层浸润癌对应。具体分型见表4。 表3 结直肠病变JNET分型
表4 结直肠病变NICE分型
特殊类型的pit形态可以辅助预测病变的病理类型并指导治疗。 （证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100%） 随着对结直肠病变的认识增加，内镜学者提出一些特殊类型的pit形态，主要包括：Ⅱ‑O、Ⅲ‑H、Ⅳ‑H、Ⅴi轻度不整（slightly irregular Ⅴi pit pattern，Ⅴi⁃L）、Ⅴi高度不整（highly irregular Ⅴi pit pattern，Ⅴi⁃H）等（表5），这些特殊类型的pit形态可以辅助预测病变的病理类型并指导治疗。在pit pattern Ⅱ型的基础上出现开口扩大，称为Ⅱ‑O型，SSL因其有黏液生成，导致腺管开口扩大，因此Ⅱ‑O型常提示SSL。在pit pattern分型基础上，藤井教授提出了边缘呈锯齿状、呈现蕨叶状外观或松塔形外观的Ⅲ‑H及Ⅳ‑H型腺管开口，常见于TSA。Pit pattern Ⅴi型进一步分为Ⅴi⁃L及Ⅴi⁃H两种亚型，Ⅴi⁃H的特点是存在腺管开口管腔狭小，边界不清，内腔不整等特点，多提示存在黏膜下深浸润。 表5 结直肠特殊形态pit pattern
无蒂锯齿状病变和传统锯齿状腺瘤属于癌前病变，可通过特殊的锯齿状途径发生癌变，应及时发现并切除。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 2019年世界卫生组织指南第5版更新了锯齿状病变的分类，锯齿状病变分为：①HP；②SSL及伴有异型增生的SSL（sessile serrated lesions with dysplasia，SSL⁃D）；③TSA。其中约75%为HP，约25%为SSL，TSA的发病率不足1%（表6）。HP是指无恶性转化风险的良性病变。SSL是一个新的诊断术语，由于SSL不一定具有异型增生和息肉结构，因此，2019年WHO将以往SSA/P更名为SSL。SSL及TSA为癌前病变，可通过锯齿状途径发展为结直肠癌，锯齿状途径是除传统腺瘤癌变之外的另一重要癌变途径，而且是间期癌发生的重要原因之一。锯齿状途径涉及一系列基因水平及表观遗传学的改变，主要的分子机制包括BRAF突变、KRAS突变、CpG岛甲基化以及微卫星不稳定性。近期一项研究显示，近端锯齿状息肉的检出率与结肠镜后间期结直肠癌的发生率呈负相关。TSA发病率小于1%，内镜下病变通常较大、形态多变，可呈分叶状、有蒂状或为LST，主要发生在左半结肠。TSA的恶性变途径主要包括KRAS突变、BRAF突变、CpG岛甲基化以及WNT通路激活等。一项来自瑞典的前瞻性队列研究显示，首次诊断为结直肠息肉的18岁及以上患者中，诊断为管状绒毛腺瘤、绒毛状腺瘤和SSL患者的结直肠癌死亡率高于对照组。因此，应及时发现并切除锯齿状病变以预防结直肠癌的发生。 表6 WHO结直肠锯齿状病变分类的变化
无蒂锯齿状病变容易漏检，应加强对这类病变的认识，提高无蒂锯齿状病变检出率；在结肠镜检查时应仔细寻找无蒂锯齿状病变，特别是在右半结肠。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：94.1%） 不同研究之间报道的SSL患病率差异大，部分原因是内镜医师对锯齿状病变的检出率不同，因为检出率似乎高度依赖操作人员。很大一部分近端SSL可能在结肠镜检查中被遗漏。高质量结肠镜检查对于发现和切除该类病变至关重要。一篇纳入17项研究共129 001例患者的荟萃分析显示：锯齿状病变的平均检出率约为19%，其中SSL为2.5%，TSA为0.3%，亚组分析显示男性（22.0%）的锯齿状病变检出率高于女性（14.0%），白种人（25.9%）高于亚洲人（14.6%），白种人群中SSL的检出率（2.9%）也高于亚洲人（0.7%）。提高内镜医师对锯齿状病变的认识是提高SSL检出率的重要方法。 SSL通常呈平坦或无蒂状，平均大小为5~7 mm，大多数位于右半结肠。SSL白光下特点为颜色苍白、边界模糊、形状不规则、云雾状外观、可见黏液帽覆盖。NBI下可见隐窝内黑点、pit呈Ⅱ‑O型腺管开口，NBI下NICE分型通常为1型，JNET分型也为1型。内镜下出现双层隆起、中央凹陷及局部明显发红是SSL合并异型增生的重要特征。一项前瞻性对照试验显示，对内镜医师进行简短的培训，可显著提高锯齿状病变的检出率，且提高是长期的。因此，内镜医师应加强对这类病变的认识和识别，以优化SSL的检出率。 超声内镜有助于判断结直肠癌的浸润深度。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 超声内镜能够从垂直方向直接观察病变的浸润深度及周围器官浸润情况，可据此预测病变有无转移，判断是否适宜内镜下治疗。超声内镜下病变浸润深度是否超过SM1通常作为是否适宜内镜下治疗的重要依据。需要注意的是，结直肠病变部位与形态、黏膜下炎细胞浸润程度及肿瘤浸润前端部有无纤维组织增生等因素均可影响超声内镜诊断的准确率。有文献显示超声内镜对结直肠癌浸润深度的准确率和放大染色内镜相当，大约为71%。超声内镜对早癌结直肠癌的T分期显著优于放大内镜。但超声内镜判断N分期的准确性欠佳，难以区分炎性和转移性淋巴结。 发现并切除癌前病变可以有效阻断结直肠癌的发生，是结直肠癌防控的主要手段。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 80%~90%的散发性结直肠癌均遵循“腺瘤—癌”的发生发展途径。至少25%的男性和15%的女性在接受结肠镜筛查时会发现一个或多个腺瘤；在>60岁的老年人中，腺瘤性息肉的发病率可达到40%。及时发现并内镜下切除腺瘤可以有效阻断结肠腺瘤发展为结直肠癌的可能性。SSL和TSA亦属于癌前病变，可通过特殊的锯齿状途径发生癌变，均应及时发现并切除。 与初次内镜检查未发现息肉的患者相比，晚期腺瘤或锯齿状病变患者发生结直肠癌的多变量风险比分别为4.07（95%CI：2.89~5.72）和3.35（95%CI：1.37~8.15）。切除腺瘤是预防结直肠癌的首要措施，而发生进展期结肠腺瘤与高危结肠腺瘤的患者切除病变后进行密切内镜随访的必要性更为迫切。 对于结直肠腺瘤性息肉或长径≥5 mm的息肉，均建议行内镜下切除。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 2022年《中国结直肠癌癌前病变和癌前状态处理策略专家共识》提出该建议，鉴于目前的临床及研究数据，本共识继续推荐并保留该建议。腺瘤性息肉是结直肠癌最主要的癌前病变，目前的临床证据支持发现和切除腺瘤可以降低结直肠癌的发病率和死亡率。研究表明，结肠息肉的长径越大，病理性质为进展期腺瘤的可能性也越高。一项纳入550 811枚息肉的研究显示：长径在1~5 mm、6~9 mm和≥10 mm的息肉，病理性质为进展期腺瘤的比例分别是0.6%、2.1%和13.4%。对于长径≤5 mm非腺瘤性息肉，进展为结直肠癌的可能性极低，特别是位于乙状结肠和直肠的多发性息肉，如活检证实为非腺瘤性息肉，则无须切除。IBD炎性息肉通过内镜评估，如无恶性变征象，则无须切除。 结直肠病变活检病理提示高级别上皮内瘤变时，应进一步评估病变的浸润深度和淋巴结转移风险，若评估病变无黏膜下深层浸润和区域淋巴结转移，推荐内镜下切除。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 由于肠镜活检较为表浅，对于病灶活检病理显示为高级别上皮内瘤变的结直肠病变，约有90%其实为浸润性癌。因此对于病理诊断为高级别上皮内瘤变的病例应评估浸润深度，可通过放大染色内镜观察病变表面的pit pattern及微血管结构，预估是否存在黏膜下深度浸润。超声内镜可以准确判断病变浸润深度、周围器官浸润和区域淋巴结转移情况，结合放大染色内镜及超声内镜结果可确定病灶的切除方式。临床实践中，应结合超声内镜、CT、PET‑CT等影像学检查判断是否有区域淋巴结转移。对于SM1期癌患者，淋巴结转移的比例一般不超过3.3%，因此，结合超声内镜或腹部CT、磁共振明确无区域淋巴结转移的病例，内镜治疗与外科切除疗效相当，且并发症少、住院时间短、费用低，故推荐首选内镜根治性切除。 内镜治疗方式的选择应根据结直肠病变的位置、大小、形态及可能的性质综合判断。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 早期结直肠癌及癌前病变的内镜治疗方法： 对直径5 mm以下的微小病变，推荐使用圈套器切除术；尚可考虑使用活检钳钳除术。因圈套器更高的完整切除率和安全性，首选推荐圈套器切除术对直径<5 mm的病变进行处理。对于圈套器难以处理的微小病变（1~3 mm），活检钳钳除术可予以优先考虑。 对直径6~9 mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术尤其是冷圈套器切除术，尚可考虑内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）对难以切除的病变进行处理。其中冷圈套相较于热圈套具备独特优势，应予以优先考虑。既往国内指南及共识指出，EMR适用于直径≤20 mm的病变，对于普通圈套器难以处理的6~9 mm平坦型病变，可采用EMR技术进行处理。 对直径>10 mm的隆起型病变（Ⅰp型、Ⅰsp型、Ⅰs型），推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术进行处理。对于隆起型病变，具有无须注射抬举即容易切除的特点，圈套器切除术应当作为首选方案［83⁃84］。如病变有粗长蒂，建议切除前予尼龙绳或金属钛夹结扎蒂部，再行圈套器切除术，预防术中术后出血。至于采用冷圈套或热圈套的选择，缺乏明确的相关证据支持。对于直径>10 mm的无蒂病变（Ⅰs型），由于其出血风险较有蒂病变小，冷、热圈套器切除术均可予以考虑。 对可一次性完全切除的平坦型（Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型）以及部分Ⅰs型病变，推荐使用EMR治疗。EMR具有较高的安全性和有效性，尤其是针对无法直接使用套圈器切除的平坦型病变或无蒂病变。考虑到分块切除术的不完整切除率高以及术后复发风险，原则上应当采用整块切除的EMR技术对病变进行处理。依据既往国内指南的推荐，推荐可进行整块切除EMR的最大病变直径为20 mm。 对于长径>20 mm、难以使用EMR行一次性完全切除、抬举征阴性的病变，以及>10 mm的EMR残留或治疗后复发再次行EMR治疗困难的病变，推荐使用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）进行处理。当ESD确实因技术难度大难以开展时，对长径>20 mm的病变可以考虑使用分块EMR技术（EPMR）。国内外指南关于采用ESD对癌前病变进行处理的适应证相对统一，ESD在EMR难以处理某些病变时应当予以考虑。ESD作为一项相对新兴的技术，其对操作者的技术和实施单位具备一定的要求，当所在机构无法开展ESD时，依据国外指南推荐，可考虑采用分块EMR技术进行代替或转诊至有相应资质的机构进行处理。早期结直肠癌和癌前病变的内镜处理流程见图3。
图3 早期结直肠癌和癌前病变的内镜处理流程 结直肠病变ESD围术期预防性使用抗生素应遵循相应指征，对于内镜切除范围大、操作时间长、肠道准备差、穿孔风险高者，可考虑预防性使用抗菌药物。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 有研究报道分别于ESD术前及术后16 h进行血培养，且使用灵敏度更高的聚合酶链反应进行16Sr RNA基因分析以检测是否有致病菌的存在，结果显示均无致病菌，提示结直肠病变ESD术后菌血症的发生率低。同样，Min等关于结直肠病变ESD术后菌血症的研究也认为ESD是低感染风险的操作，可以不必预防性使用抗生素。 既往曾有研究认为围术期预防性使用抗生素可以减少结直肠病变ESD术后腹痛、C反应蛋白水平及电凝综合征，但近期一项多中心前瞻性研究显示，围手术期使用抗生素不能有效降低结肠ESD患者术后电凝综合征的发生率。 内镜治疗并发出血及穿孔首选内镜下处理，包括电凝止血、夹闭止血、闭合穿孔部位或其他内镜缝合技术等，内镜处理失败应尽早选择外科手术。 （证据质量：中；推荐强度：弱；共识水平：100%） 早期结直肠癌及癌前病变内镜下治疗的并发症主要包括出血、穿孔。出血的常见原因是切除Ⅰp型、Ⅰsp型肿瘤时电凝止血不彻底，尤其是病变蒂比较粗大者出血风险更高。ESD术后出血多数由于创面止血不彻底导致。绝大多数出血可以通过内科补液止血，内镜下治疗如夹闭止血、电凝止血等成功止血。如果内科补液及内镜下止血效果不好，则需要外科手术干预。穿孔的主要原因是病变基底部肠壁被收入圈套器电切或电凝时间过长损伤到肠壁深层的组织，及时发现并内镜下缝合可有效处理。 早期结直肠癌及癌前病变内镜切除标本需进行规范化处理。病理医师需对内镜切除标本出具规范化病理诊断报告。 （证据质量：高；推荐强度：强；共识水平：100%） 准确的病理评估需要以规范化的术后标本处理和取材为前提。结肠上皮性肿瘤内镜切除标本离体取出后应尽快完成标本的打钉伸展。若标本出现边缘部卷曲，可将标本基底面翻转，滴上数滴肾上腺素溶液，待黏膜肌组织松弛后再进行伸展。伸展时需将黏膜面朝上，固定针需使用不锈钢材质的细针。标本完成打钉伸展后需尽快进行福尔马林溶液固定，固定液容积不少于标本体积10倍，室温下固定12~48 h。标本完成固定后，病理技术人员进行标本取材时需先识别出距离标本边缘最近的病变组织区域，以其连线作为第一条改刀线，并以此为基准，间距2~3 mm进行平行切开取材，需对所有组织进行组织病理学评估。 建议规范化病理诊断报告包括如下内容：患者基本信息、标本大小、病灶尺寸大小、水平切缘情况、垂直切缘情况，若只有异型增生成分，则报告异型增生分级，若存在黏膜下浸润癌成分，则需报告癌组织的组织分化类型、黏膜下浸润深度值（建议使用desmin免疫组化染色明确黏膜肌层情况，报告中注明所使用的测量方法）、脉管累及情况（建议使用EVG弹力纤维染色评估静脉累及情况，使用D2‑40、CD31免疫组化染色评估淋巴管及血管的累及情况）、肿瘤出芽分级、神经侵犯情况等。 内镜医师与病理医师的密切协作有助于评估早期结直肠癌及癌前病变内镜治疗效果。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 常规病理取材因缺乏针对性的改刀、包埋及切片，容易导致微小重度病变（癌变区域）的漏诊。内镜医师对术后标本进行实体显微镜观察有利于可疑癌变区域的定位，病理医师根据内镜医师的反馈意见进行靶向取材可有效提高早期结直肠癌的检出率。术后标本的病理复原制作及内镜图像与病理组织学的比对需要内镜医师和病理医师共同合作完成，病理复原的解析和培训、内镜医师与病理医师针对病例的联合阅片，有助于内镜医师及病理医师加深对病变的认识与理解，有利于提高内镜医师的内镜诊断水平。 根据内镜术后病理诊断报告进行后续治疗策略的选择。对于非治愈性切除的病例，应选择恰当的后续处理方式。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 若术后病理报告提示上皮性肿瘤未穿透黏膜肌浸润至黏膜下层，且切缘阴性，则视为完整切除及治愈性切除，无须追加治疗。若病理报告提示存在黏膜下层浸润癌组织，则按以下流程（图4）进行处理。对于完整切除的病变，若同时满足以下条件，认为达到了治愈性切除：①垂直切缘阴性，②病理为乳头状腺癌、管状腺癌或髓样癌，③黏膜下浸润深度<1 000 μm，④无脉管侵犯，⑤肿瘤出芽分级为1级（低级别）。对于治愈性切除的病例，可进入随访。以上条件只要一个不满足，则需要综合考虑淋巴结转移风险及患者的具体情况（如年龄、基础疾病、个人意愿及外科术后的生活质量等）后确认是否追加补充治疗。建议进行多学科协作讨论，为患者提供更高质量的处理策略。
图4 早期结直肠癌和癌前病变内镜治疗后续处理流程 结直肠息肉或腺瘤在内镜切除术后，应根据病理性质、病变大小及数量等因素综合决定随访的间隔。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：100%） 早期结直肠癌及癌前病变患者在治疗后进行密切随访者的生存率明显高于不随访者。根据国内外相关共识意见，结合我国实际情况，结肠息肉或腺瘤切除术后的随访间隔参考表7。定期随访可显著减少进展期腺瘤的累计发生率。根据国内外相关指南和共识意见，并结合我国实际情况，推荐在高质量结肠镜诊疗后根据息肉或腺瘤的病理性质、大小以及数量等因素综合决定结肠息肉或腺瘤切除术后的随访间隔。若首次结肠镜检查质量较低，可适当缩短随访间隔。 表7 结肠息肉或腺瘤切除术后随访间隔
因结直肠癌梗阻导致外科手术前未完成全结肠镜检查的患者，应在外科手术后3~6个月内完成全结肠镜检查。 （证据质量：中；推荐强度：中；共识水平：97%） 多原发性结直肠癌是指同一患者在结直肠内发生多个不同部位的原发癌，包括同时性结直肠癌（synchronous CRC，SCRC）和异时性结直肠癌（metachronous CRC，MCRC）。SCRC通常是指发生在第1次原发癌后6个月内发现的癌，而MCRC指发生在第1次原发癌后6个月以上的癌。目前研究报道，SCRC发生率为2%~5%，而结直肠癌患者肠道其他部位腺瘤的发生率为22%~42%。因此，如果结直肠癌梗阻使术前不能完成全结肠镜检查，则应在术后3~6个月进行全结肠镜检查，以便及时发现并处理同时性肿瘤。术后全结肠镜检查的确切时间应由手术团队根据患者的个人情况、手术类型、恢复进度等综合决定全结肠镜检查的最佳时间，一般不晚于术后6个月。如果术前进行了全结肠镜检查，则理想的全结肠镜检查时间为术后1年，主要有两个检测目的：检测异时性肿瘤和吻合口复发。 早期结直肠癌内镜切除后应间隔3、6、12个月分别接受结肠镜复查及影像学等相关检查，随访时应注意避免漏诊病变。 （证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：97%） 早期结直肠癌内镜切除术后随访的目的是早期发现局部残留、复发、转移和异位病灶，通过术后识别漏诊病灶和新生病灶并及时切除，防止上述病变进展为结直肠癌，从而降低结直肠癌的发生率和死亡率。早期结直肠癌内镜切除后的监测改善了预后。有关早期结直肠癌内镜切除术后的最佳随访间隔缺乏高质量循证医学证据。根据专家组共识，在早期结直肠癌治愈性切除后应间隔3、6、12个月分别接受结肠镜检查，监测是否存在残留、复发和异位病灶，同时进行影像学检查（胸腹部CT），以排除发生淋巴结转移等可能性。如果上述3次复查结果均正常，建议每年随访一次。建议系统地利用肿瘤标志物、粪便隐血试验和相关影像学检查等进行定期随访。 参与共识讨论及修订的专家名单（以姓名汉语拼音排序）：柏愚（军医大学海军第一附属医院），柴宁莉（解放军总医院），陈科全（广州医科大学附属第一医院），陈学清（广州医科大学附属第一医院），陈幼祥（南昌大学第一附属医院），陈正义（海口市人民医院），董卫国（武汉大学人民医院），窦艳（解放军总医院第一医学中心），尔丽绵（河北医科大学第四医院），房静远（上海交通大学医学院附属仁济医院），宫爱霞（大连医科大学附属第一医院），何朝晖（遵义医科大学珠海医院），侯晓华（华中科技大学同济医学院附属协和医院），黄开红（中山大学孙逸仙纪念医院），冀明（首都医科大学附属北京友谊医院），金震东（军医大学海军第一附属医院），康生朝（部队联勤保障第九四〇医院），李爱民（南方医科大学南方医院），李初俊（中山大学附属第六医院），李跃（南方医科大学南方医院），李兆申（军医大学海军第一附属医院），令狐恩强（解放军总医院），刘俊（华中科技大学同济医学院附属协和医院），刘莉（江苏省人民医院），刘梅（华中科技大学同济医学院附属同济医院），刘时助（吉林市人民医院），刘思德（南方医科大学南方医院），罗庆峰（北），马燕（解放军总医院第一医学中心），毛华（南方医科大学珠江医院），秘文婷（南方医科大学南方医院），聂玉强（广州市第一人民医院），欧阳淼（中南大学湘雅医院），彭志红（军医大学陆军第一附属医院），戎龙（北京大学第一医院），沙卫红（广东省人民医院），盛剑秋（解放军总医院第七医学中心），石磊（南开大学人民医院），孙大勇（深圳市第二人民医院），孙思予（中国医科大学附属盛），谭庆华（四川大学华西医院），唐涌进（中华消化内镜杂志编辑部），王凌云（中山大学孙逸仙纪念医院），王觅柱（内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院），王雯（解放军部队联勤保障第九〇〇医院），王小明（攀枝花市中心医院），王新（唐都医院），王馨珂（南方医科大学南方医院），王雅丽（大同市第三人民医院），王烨（天津市第一中心医院），韦红（海南省人民医院），吴东（中国医学科学院北京协和医院），项立（深圳市龙岗区人民医院），肖君（江苏省中医院），肖英莲（中山大学附属第一医院），谢芳（南方医科大学南方医院），徐国良（中山大学肿瘤防治中心），徐红（吉林大学白求恩第一医院），许洪伟（山东省立医院），许树长（同济大学附属同济医院），许研（广州市干部疗养院），薛刚（山西医科大学第二医院），薛寒冰（上海交通大学医学院附属仁济医院），闫秀娥（北京大学第三医院），杨爱明（中国医学科学院北京协和医院），杨锦林（四川大学华西医院），于红刚（武汉大学人民医院），曾志荣（中山大学附属第一医院），张北平（广东省中医院），张炳勇（河南省人民医院），张庆瑜（天津医科大学总医院），张澍田（首都医科大学附属北京友谊医院），赵贵君（内蒙古自治区人民医院），赵芯梅（南方医科大学南方医院），赵亚刚（中国人民解放军南部战区总医院），郑鹏远（郑州大学第二附属医院），郑苏云（云南省曲靖市人民医院），智发朝（南方医科大学南方医院），钟世顺（福建省立医院），钟芸诗（复旦大学附属中山医院），周平红（复旦大学附属中山医院），周永健（广州市第一人民医院），庄丽维（哈尔滨医科大学附属第四医院），邹晓平（南京大学医学院附属鼓楼医院） 执笔者：谢芳、李爱民、蔡建群、孟令君、宁佐伟、庄康敏、罗宇晨、陈振煜、周倩、张达、王威东、方堉欣、罗晓蓓、韩泽龙（南方医科大学南方医院） 利益冲突所有作者声明不存在利益冲突  参考文献略 来源：中华消化内镜杂志 编辑：朱悦 责编：钱程 审核：唐涌进 |
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