其典型皮损是边界明显的鳞屑性丘疹或红斑，是皮肤科最常见的疾病之一。本病皮肤损害常多局限于四肢伸侧及头部，或全身广泛分布，甚至累及皮下附属器和黏膜。  该病好发于15～45岁中青年，发病有明显的季节性，冬季多加剧或复发，夏季可缓解。 本病发病率高，病程长，反复发作，迁延难愈，并发症多，对患者生活质量的影响巨大，且会给患者带来不同程度的精神心理问题。 本病病因较复杂，西医多从遗传因素、感染、精神因素、内分泌因素、生活饮食习惯及免疫因素等方面出发讨论。  银屑病中医属“疮疡病”范畴，称为“白疕”、“白壳疮”、“松皮癣”、“干皮癣”等，其病因病机多为风湿外邪侵袭，血燥不荣肌肤所致。 本文试从“汗之则疮已”出发探讨汗法在银屑病论治中的应用。  汗之则疮已“汗之则疮已”最早记载于《黄帝内经》(以下简称《内经》)。《素问·五常政大论》曰：“之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳。” 《内经》中所述“汗之”意为汗法这一治疗大法，“汗之则疮已”则指皮肤因感受外邪而生疮，当以汗法来治疗并会取得较好的疗效。  历代医家在对《内经》思想研读的基础上，又传承发扬并提出自己的见解。如金元四大家之一李东垣曰：“疮热奋然高起……急发其汗，则毒随汗散矣。” 他认为疮疡因热毒而起，急则发汗则热毒出，疮疡愈。清代著名医家张志聪提出温热之地阳气因腠理开多闭少而发散，故而皮肤生疮，汗之则阳气随汗外泄，皮肤所生之疮痊愈。 明代医学家张景岳指出，火热外邪侵袭肌表，遂见恶寒发热，身痛，脉浮之表证，更有局部红肿热痛之疮证，发在表之邪，使其随汗而出则疮愈。  明代陈实功所著《外科正宗》记载：“身体拘急，脉紧恶寒，饮热就暖者，邪在表也，宜汗之。”亦是采用汗法治疗疮病。 由此可见汗法治疗疮病由来已久，并在历史长河中被后世医家所认可传承。 《素问·刺法论》中所说：“正气存内，邪不可干。”外邪侵袭人体时，人体正气必定奋然抵邪，阻邪外出，此为人体正常防御功能。  《素问·阴阳应象大论》中记载：“其在皮者，汗而发之。”外邪初犯人体，邪气在表，由表及里逐渐发展，人体正气即由里至外与之抗衡。 此即为正邪相争之势，此时治疗，当顺其正气之势采用汗法，促使侵袭肌表之外邪随汗液外泄而解，疾病自然向愈。  疮疡初起兼有表证时，选用汗法治疗，亦能使邪毒从汗而解，疮疡即消。故而汗法实为疮疡初起的主要治法之一。汗法应用于疮疡治疗时有一定的范围，并非所有疮疡皆可。 《内经》所记载应用汗法也有“其在皮者”之前提。由此可见，汗法一般适用于疮疡初期兼有表证，此时病邪尚未入里，脓肿亦未形成。  治疗疮疡之汗法主要有辛温解表和辛凉解表两大治则，辛温解表适用于表寒证，症见皮损色白，恶寒重而发热轻，头痛，无汗而渴，舌苔薄白，脉浮紧。 辛凉解表法适用于表热证，症见皮损色红，发热重而恶寒轻，口干面赤，舌苔薄黄，脉浮数。  汗法之起源发展汗法又称解表法，是《医学心悟》所载“八法”之一，意为运用开泄腠理，调气和血，宣发肺气等法，促使机体发汗，使邪气随汗而解。其有关记载最早见于《内经》。 《内经》中“善治者治皮毛，其次治皮肤”、“体若燔炭，汗出而散”等观点，表述了外邪入侵，首侵皮毛，故而感受外邪后应尽早予以汗法，解在表之邪，以防病邪由浅入深。  汗法理论雏形亦可追溯至《内经》所记载：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”邪在皮毛者，可用汤液侵渍以发汗，从而起散在表之邪的作用。 早期的解表法即可从此言说，后人又称其为辛温解表法。汗法发展于东汉张仲景时期，此时汗法已得到了充分的发扬与传承，并且相关书籍中也记载了相对应的方药。 代表专著即为《伤寒论》，其中麻黄汤、桂枝汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤等皆为著名的解表剂，至今仍广泛应用于临床实践，取得良好的效果。  该书是我国第一部阐述外感疾病的专著，据统计，书中关于发汗解表这一治法的条文有61条，约占全书治法总数的25%。 可见《伤寒论》中汗法所占篇幅之多，意义重大，为后世医家提供了良好的理论依据和方药临床使用经验。明清以前，表证无论辨证如何，传统的治疗方法都是以辛温解表法为主。 后世医家在对解表法应用的过程中，不断发现有些表证单纯应用辛温解表之法疗效不佳，故试探性地在辛温解表之剂中加入清热解毒药，结果疗效明显。 明清时期辛凉解表法的出现，打破了以往治疗表证的传统且单一的方法。此法从该时期开始则和辛温解表法一起被广泛运用于临床治疗中。 在此基础上，吴鞠通在《温病条辨》中进一步拓展了解表法，该书根据不同的病因病机记载了辛温解表、辛凉解表、清暑解表。 化湿解表、凉润疏表、清宣透表、清营解表、解毒散表、滋阴解表等十几种不同表证的治法。 至此，解表法日渐成熟，为后世医家治疗表证提供了较为完备的治法，而《温病条辩》也对建立更加完善的中医外感病辨证论治体系作出了极大的贡献。 银屑病与汗相关的病因病机古代医学典籍对银屑病的病因病机有大量阐述，这些理论多强调突出风邪和血燥，认为此二者是银屑病最主要的致病因素。 王玉玺教授认为该病的发生风邪首当其冲，故治疗上对应采用祛风解表之法，一则祛风发汗可以开泄腠理，使得风、寒、湿、热、毒等蕴滞于皮肤的邪气随汗而解。 二则解表药性味大多辛散，既可散在表之邪气，又可上通下达以增活血化瘀之力。 隋代巢元方所著《诸病源候论》是我国第一部论述疾病病因病机和证候学的专著，该著作最早记载了关于银屑病的病因病机：“皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血色相搏所生。” 言明银屑病病因病机是风邪侵袭皮肤，又复感寒湿。清代吴谦著写《医宗金鉴》中描述：“此症总因风湿热邪，侵袭皮肤。”朱棣所编《普济方》谓：“此病得之风湿客于腠理”。 此二人均认为银屑病病因病机是风邪夹湿热。“玄府”一词源于《内经》。 《素问·水热穴论篇》曰：“肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤……客于玄府，所谓玄府者，汗空也。”这里的“玄府”意为汗孔。 风为百病之长，易夹杂其它六淫邪气同时侵犯人体，风邪闭阻玄府，湿热化毒，蕴积于肌肤腠理之间，汗孔闭塞，则发为红斑丘疹鳞屑，因而开通玄府，汗出毒热外泄，皮损乃消。 若日久邪气不散，毒热不解，机体阳气耗伤，玄府开阖无力，无法祛邪外出，则皮损迁延难愈，病程长久。 银屑病病势有明显的季节特征，多冬重夏轻，与玄府密切相关，冬季天寒，玄府密闭，则病势加重，夏季和煦，玄府开启，热随汗出，则病势减轻。 风邪贯穿银屑病发病的始终，发病初期多为“外风”，风为百病之长，常兼寒、湿、热等其他邪气一同侵袭人体肌肤腠理。 兼寒邪后风寒之邪郁于肌表，使得腠理闭塞，卫气郁闭于内，不得开泄，症见斑疹伴有瘙痒，兼热邪后风热邪气阻滞肌肤，热邪内入营血，外达皮肤，症见红斑、鳞屑。 发病日久迁延，风邪从浅入深、由表入里，此时多发“内风”。又“风性善行而数变”，“无风不作痒”，因而风邪致病，皮损表现多为皮疹泛发，游走不定，剧烈瘙痒。 解表药大多有祛风之功效，既可祛风散寒，疏风清热，又可祛风止痒，且解表药药性辛散，能激发肌体发汗，汗出邪气随之而解。 临床运用祛风之法治疗银屑病时，风寒者宜辛温解表，常用麻黄、桂枝、荆芥、防风等开泄腠理，疏散在表之风寒。 风热者宜疏风清热，常用薄荷、蝉蜕、牛蒡子等宣透邪气，清解在表之热邪。笔者认为，“汗之则疮已”理论阐述了汗法治疗外邪侵袭所致皮肤病的最根本的治疗大法。 银屑病多因风寒湿邪客于皮肤，血燥不能荣养所致，“风邪”贯穿于银屑病发病的始终，是将该病发生发展各个阶段统一起来的核心。 循《黄帝内经》“汗之则疮已”理论，结合“汗法、解表法、开通玄府”的相关论述，探讨了银屑病的发病及其病因病机、演变机理。 同时提出相应的治法及其常用方药，为银屑病的辨证论治提供了新思路与新方法。 而如何准确地了解该理论对银屑病治疗的指导意义及疗效评定，尚需临床广泛应用后的数据比对及进一步验证。 |
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