综述|床旁胃窦超声评估特殊人群胃排空及预防反流误吸的研究进展

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床旁胃窦超声评估特殊人群胃排空及预防反流误吸的研究进展

杨天意¹ 王杭² 袁阳² 董瑞² 王明山² 张高峰²

1大连医科大学研究生院

2青岛市市立医院麻醉科

通信作者：张高峰

Email: [e-mail]

基金项目：国家自然科学基金（82001132）；山东省医学会临床科研专项资金（YXH2021ZX011）

【摘要】孕产妇、患儿、肥胖、高龄、终末期肾功能衰竭、糖尿病胃轻瘫、危重患者以及急诊手术患者等特殊人群按目前的禁饮食指南不能保证麻醉诱导时胃排空。床旁胃窦超声便携、快速、准确、无创，可用于上述特殊人群胃内容物性质和容量的评估，指导麻醉科医师制定个体化的麻醉诱导方案，预防反流误吸。本文对床旁胃窦超声评估胃内容物的实施、方法、预防反流误吸的策略及评估特殊人群胃内容物的临床应用进展进行综述。

【关键词】超声；胃窦；胃内容物；反流误吸

麻醉诱导时胃内容物反流误吸是围术期最严重的并发症之一，发生率为0.1%～19%，死亡率高达9%^［1］。严格的术前禁饮禁食不能完全保证胃排空，即使择期手术仍有5%的饱胃发生率^［2］。特殊人群，如孕产妇、患儿、肥胖、高龄、终末期肾功能衰竭、糖尿病胃轻瘫、危重患者以及急诊手术患者等，其胃排空情况更难以准确评估。在尚无准确客观的评估方法时，麻醉诱导时常将这些患者当做饱胃处理，以避免麻醉诱导时反流误吸的发生。对于以上特殊人群，床旁胃窦超声能够快速、直观、动态、准确、无创地评估测定胃内容物的性质和容量，且床旁胃窦超声便携度高，突破空间限制，技术学习周期短，在临床上可以迅速推广运用^［3］。本文对床旁胃窦超声评估胃内容物的实施、方法、预防反流误吸的策略及评估特殊人群胃内容物的临床应用进展进行综述，为临床提供参考。

胃窦超声评估胃内容物的实施和方法

胃窦超声评估胃内容物的实施  胃窦是超声评估胃内容物的最佳区域^［3］，胃窦超声平面选择在剑突下方的前正中线稍偏右矢状面上，探头标记指向患者头部。对于体重小于40 kg的成人或患儿，推荐使用高频线性探头（7～12 MHz）；对于体重超过40 kg的成人患者，推荐使用标准腹部低频曲阵探头（2～5 MHz）。胃窦部横截面积（cross-sectional area， CSA）可以反映胃容量（gastric volume， GV），且与GV呈明显正相关^［4］。为了使数据更准确，需在胃收缩期测量CSA，其估算公式为CSA＝（AP×CC×π）÷4（AP为胃窦部前后径，CC为胃窦部头骶径）^［5］。测量CSA的体位有3种：仰卧位（supine position， SP）、右侧卧位（right lateral decubitus， RLD）和半卧位。RLD利用胃的漏斗状结构和重力，既增加了测量胃内容物的灵敏度，又减少了胃内空气的干扰，是胃窦超声扫描的最佳位置^［6-7］。

胃窦超声评估胃内容物的方法  （1）定性评估。空腹时，矢状面窦腔呈圆形或椭圆形，类似“牛眼”，冠状面表现为“指套征”^［7］。清水、清饮料、黑咖啡、胃液等液体呈低回声或无回声。当饮用大量液体时，胃窦会明显扩张^［5，7］，随着胃的蠕动，清亮的液体和胃里的空气混合，形成“满天星”图像^［5，8］。胃窦内含有乳汁或含渣饮料等浓稠液体时，表现出均匀、无气泡的高回声，这是浓稠液体和清水的主要区别。在咀嚼和吞咽固体食物时，食物残渣与大量空气混合，超声图像呈质地不均的“磨玻璃”样，随着固体食物不断消化，与食物混合的气体逐渐排出，胃窦图像表现为混合性强回声^［7］。

（2）半定量评估。Perlas分级系统将患者分为3级：0级，SP和RLD均无内容物；1级，仅在RLD测得少量可忽略的液体（≤1.5 ml/kg）；2级，窦腔明显扩张，SP和RLD均可见明显液体［9］。Perlas分级0/1级且CSA<3.4 cm²为空腹，2级为饱胃（CSA大小无限定）^［10］。

（3）定量评估。GV与CSA呈线性相关，在RLD时相关性更显著^［11］。Lee等^［4］提出半卧位容量计算模型：GV（ml）=-215+57 lg［CSA（mm²）］-0.78×年龄-0.16×身高（cm）-0.25×体重（kg）-0.80×ASA分级+16 ml（急诊手术）+10 ml（术前预防性服用至多100 ml抑酸药），该模型适用于未孕成人，相关系数=0.72。Schmitz等^［11］通过健康儿童磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）得出GV（ml/kg）=0.009×CSA（mm²）-1.36。Perlas等^［9］通过与胃镜下抽吸胃内容物对比，建立了一个更加准确的模型：GV（ml）=27.0-14.6×CSA-RLD（cm²）-1.28×年龄，该模型中CSA与GV的相关性更强（相关系数=0.86），年龄是公式中唯一的变量，此模型接受度更广。

基于床旁胃窦超声的预防反流误吸策略—I-AIM框架

I-AIM（indication， acquisition， interpretation， medical decision making）框架由Bahner等^［12］在2012年提出，该框架通过床旁胃窦超声评估胃内容物，为全身麻醉诱导时预防反流误吸提供临床决策，是胃窦超声应用和教学的合适范式^［12-13］。I（indication），胃内容物未知或不确定。A（acquisition），通过标准化方式获得胃窦超声图像。I（interpretation），根据图像进行定性和定量评价。M（medical decision making），指导医疗决策：反流误吸风险低，手术应按计划进行；反流误吸风险高，对于选择性手术，应推迟手术或待胃达到空腹状态（GV＜1.5 ml/kg）；对于急诊手术，应给予抗酸药、应用5-羟色胺受体拮抗药和地塞米松、胃肠减压、快速序列诱导（rapid sequence induction， RSI）^［14］等措施，必要时建议在局麻下手术以避免反流误吸^［13］。

胃窦超声在评估特殊人群胃排空及预防反流误吸中的应用

孕产妇、患儿、肥胖、高龄、终末期肾功能衰竭、糖尿病胃轻瘫、危重患者以及急诊手术患者是饱胃的危险因素^［15-16］，导致胃排空延迟和GV增加。对于反流误吸风险增高的患者，I-AIM框架提供了处理思路，胃窦超声则是明确诊断的关键技术。

孕产妇  Sakurai等^［17］对孕产妇进行胃窦超声检查，发现有3例孕产妇在禁食超过10 h后仍可看到胃内容物。同时，胃内压力增高会延迟胃排空，导致孕产妇更易发生反流误吸^［18］。妊娠状态下的生理改变，如呼吸急促、胎动、解剖学移位、高动力循环和剑突与腹部之间的陡峭角度，使孕产妇成为行胃窦超声要求较高的群体^［19］。在激素水平和子宫增大的影响下，相对于正常胃的水平位置，孕产妇胃的水平位置绕轴线向右旋转了接近45°^［20-21］。在妊娠期间，胃窦深度和胃窦与主动脉之间的距离增加，胃窦的位置和形状都发生改变，因此，半卧位CSA＞3.40 cm²不适合作为孕产妇饱胃阈值。

第1个预测妊娠晚期胃液量的模型GV（ml）=-327.1+215.2×lg［CSA（cm²）］由Arzola等^［19］提出，另一种模型GV（ml）=0.18×CSA-RLD（mm²）+0.11×CSA-半卧位（mm²）-62.4由Roukhomovsky等^［22］提出。这两种模型的不足是95%可信区间大，其准确性和适用性存在争议。Rouget等^［21］对43例择期行剖宫产的孕产妇在术前和术后行胃窦超声检查，结果显示39例未出现Perlas分级变化，且RLD-CSA无明显差异，这显示Perlas分级或RLD-CSA评估孕产妇胃内容物可靠性。Arzola等^［18］研究表明，足月孕产妇RLD-CSA>10.3 cm²可视为饱胃，为临床提供参考。然而，需要注意的是孕产妇RLD加重子宫右旋，子宫动脉扭曲加重，易致胎儿缺氧。

患儿  患儿声门位置较高，食管短且直，胃液分泌多，是发生反流误吸的高危人群。欧洲一项前瞻性多中心观察研究^［23］表明，患儿围麻醉期反流误吸发生率为0.1%～0.4%，其中急诊全麻手术发生反流误吸的概率是择期手术的4.5倍。麻醉前的超声检查在评估患儿反流误吸风险方面发挥重要作用。Schmitz等^［24］研究纳入18例患儿，以MRI结果作参照标准，行胃窦超声建立GV与CSA的关系，得到模型GV（ml/kg）=0.0093×CSA（mm²）-0.96，该研究还指出RLD优于SP。Moser等^［6］为明确RLD和SP时胃窦超声的敏感性和特异性，对100例禁食患儿分别在两种体位下进行胃窦超声评估，结果表明RLD-CSA＜3.07 cm²（敏感性76%，特异性67%）、SP-CSA＜2.19 cm²（敏感性75%，特异性36%）对提示空腹有参考价值，表明RLD是最佳扫描体位，且随着年龄的增长，RLD测量的敏感性和特异性增高。但强制患儿RLD会加重哭闹使胃内积气增加，徐冲等^［25］研究表明，急诊创伤患儿取半坐位既增加舒适度，又可以使患儿易于配合，减少哭闹所致的胃内气体对扫描的干扰。因此，测量体位还应视情况灵活选择。

Moser等^［6］将100例患儿胃镜下吸引胃内容物量作为参照标准，得出多元线性回归方程：GV（ml）=［-7.8+0.035×CSA-RLD（mm²）］+0.127×年龄（月龄）。Moser等^［6］模型的相关系数虽略低于Schmitz等^［24］模型，但其样本量更大并且以内镜结果作为参照标准，较MRI更贴近临床，比胃管抽吸更大程度地避免了胃液抽吸不全。Desgranges等^［26］对100例择期全麻耳鼻喉手术患儿手术前后的胃内容物进行胃窦超声检查，使用Moser等^［6］模型计算GV，采用Perlas分级^［9］对胃内容物进行定性评估。评估术野中血或冲洗液等流入胃后的GV，便于麻醉科医师排除反流误吸风险，选择最佳拔管时机，在喉反射恢复前的深麻醉状态下拔管，减轻循环波动，增加患儿的舒适度，加速康复^［26］。

肥胖患者  肥胖患者常合并胃-食管反流、面罩通气困难、睡眠呼吸暂停综合征等风险因素，术前应行胃窦超声评估反流误吸风险。胃窦超声在禁食的重度肥胖 （BMI＞35 kg/m²）患者中依旧可行（95%CI 0.86～0.99），且Perlas分级仍有效适用^［5］。大多数肥胖患者的胃窦可在超声下被识别，但随腹部脂肪增加，超声定位胃窦边界的准确性降低，增加了超声技术要求^［27］。Kruisselbrink等^［8］为评估现有模型预测BMI＞35 kg/m²受试者GV的效果，采用盲法观察试验，纳入38例BMI＞35 kg/m²的受试者，将其随机分配至5种预定容量的苹果汁组（0、100、200、300、400 ml），比较超声评估CSA预测的GV和在胃镜下抽吸的GV，结果表明两者有很强的相关性（一致性相关系数为0.82，Pearson相关系数为0.86）。此外，Bland-Altman分析显示，计算量和抽吸量之间有很高的一致性，平均差异为35 ml，与在非肥胖人群中观察到的结果相似。因此，超声评估的GV数学模型在肥胖个体中同样有良好的应用效果。

高龄患者  Gangavatiker等^［28］研究表明，胃排空延迟患者平均年龄高于无胃排空延迟的患者。老年人易出现厌食、消化不良等胃功能障碍症状，可能与胃蠕动减少、胃排空延迟有关^［29］，也可能与长期高血糖、高血压、微血管疾病有关^［30］。Klingensmith等^［31］研究年龄和性别对胃排空的影响，纳入24例健康受试者，男性和女性各12例，被分为20～40岁、41～60岁和61～80岁3个年龄段，隔1 d测2次胃排空半衰期，使用的即食燕麦片标有99mTc-硫胶体。结果表明，胃排空与年龄有明显相关性，性别间差异无统计学意义。即年龄越大，胃排空时间越长。因此，严格遵守禁食指南的老年患者仍有反流误吸的风险，建议术前通过胃窦超声对胃内容物重新评估。

终末期肾功能衰竭患者  对于终末期肾功能衰竭患者，无论保守治疗还是血液透析，胃排空均存在延迟^［29］。经放射性同位素检测，1/3的肾功能衰竭患者进行血液透析后胃排空时间明显延长^［32］。Chen等^［33］前瞻性研究评估肾功能衰竭患者和健康对照者在禁食一晚、轻餐后即刻和餐后6 h的GV和胃内容物，结果发现餐后6 h对照组Perlas分级均为0级或1级，而5例（16.7%）肾功能衰竭患者Perlas分级为2级，且其中2例出现了固体胃内容物。该研究还表明在SP测量时，肾功能衰竭患者的CSA明显大于对照组，而RLD则不明显。目前ASA推荐的术前禁食指南是否适用于肾功能衰竭患者尚不确定，一种方法是对所有接受全麻的患者进行快速序列诱导，而对肾功能衰竭患者的胃窦超声评估有助于制定个体化的麻醉诱导方案，从而降低反流误吸的风险。

糖尿病胃轻瘫患者  糖尿病是围术期最常见的内分泌系统疾病之一，长病程的糖尿病患者常合并糖尿病胃轻瘫，致胃排空延迟，常规禁食通常无法保证糖尿病患者空腹^［34］。Sabry等^［35］胃窦超声检查发现，糖尿病患者禁食8 h后GV高于健康成人。因此，仅凭禁食时间判断糖尿病患者反流误吸风险有失准确。此外，应用Perlas等^［9］模型计算所得GV与鼻胃管抽吸容量有很好的相关性，糖尿病患者GV明显高于非糖尿病患者^［35］。目前为止，术前禁食指南不包括针对糖尿病患者的建议，制定最佳的麻醉诱导方案还需要进一步的研究。

危重患者  胃排空障碍是危重患者的常见并发症，在重症监护病房中发生率为50%～80%^［36］。由于危重患者长期卧床，正压通气以及镇静、镇痛、肌松药的使用可明显抑制胃肠蠕动，气道管理程序不当或不适当的肠道喂养可能增加反流误吸风险。因此，在插管和拔管前用超声扫描观察患者胃窦情况，有助于麻醉科医师准确、快速地评估反流误吸风险，严格把握插管、拔管时机。Hamada等^［37］研究表明，危重患者的床旁胃窦超声可早期、动态准确地反映胃肠道功能，与胃部CT测量法比较，胃窦超声评估危重患者胃内容物可行且结果可靠，易致反流误吸的CSA阈值为3.6 cm²。

急诊手术患者  急诊手术患者由于应激、疼痛及阿片类药物的使用，致胃排空延迟，禁食6 h后GV是择期手术患者的4.5倍^［20］，反流误吸的情况也随之增加，因而术前禁食时间的长短不能作为急诊手术患者胃排空依据。魏树华等^［38］对300例禁食时间超过6 h的急诊手术患者进行CSA测量，有35%的患者CSA＞4.10 cm²，被认为是饱胃患者。因此，急诊手术前胃窦超声评估可指导麻醉诱导方案的选择，降低反流误吸风险。

床旁胃窦超声模型的局限性

床旁胃窦超声模型的准确性仍受限于某些因素：（1）方法学方面，在扫描有难度的患者中（巨大脐疝、既往胃切除术患者、严重肥胖、解剖学异常、胃内胀气）应用可能受限。（2）计算CSA的数学模型方面^［1］，最初是基于健康志愿者的数据，忽略了胃液在进食前的基本分泌量，导致CSA偏高。（3）欧美人的饮食结构和习惯与亚洲人不同，上述数据是否适用于亚洲人，还有待进一步临床研究来证实。目前，胃窦超声造影剂可以用于评估胃排空，且其对于评估半固体食物胃排空的准确性更高^［39］，还可以用于诊断评估胃溃疡^［40］、胃肿瘤^［41］、贲门胃底静脉曲张^［42］等。然而胃窦超声造影剂尚未在临床麻醉中应用，这将为更准确地评估胃内容物及预防反流误吸提供新的思路。

小    结

床旁胃窦超声学习周期较短，有良好的可重复性和准确性，可在临床上快速推广运用。对于孕产妇、患儿、肥胖、高龄、终末期肾功能衰竭、糖尿病胃轻瘫、危重患者以及急诊手术患者等特殊人群，禁食时间的长短并不能作为胃排空的依据。通过床旁胃窦超声，麻醉科医师可直观了解胃内容物量性质，更加准确迅速地在紧急情况下做出判断，基于I-AIM框架实施个体化的精准麻醉诱导方案，以减少患者全身麻醉诱导时反流误吸等不良事件的发生。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.06.015