AAOS指南：锁骨骨折治疗临床实践

锁骨骨折是一种常见的损伤，占成人所有骨折的2.6% 至4%。中段骨折约占所有锁骨骨折的80%。当发生移位时，内侧碎片通常由于胸锁乳突肌的拉力而向后上移位，而外侧碎片通常由于胸大肌的拉力和手臂的重量而移位，通常导致所谓的“Z”畸形。

许多锁骨骨折无需手术即可成功治疗，不愈合率低，对于那些移位最小的人尤其如此。然而，越来越多的证据表明，广泛移位性骨折的非手术治疗通常会导致畸形愈合，这可能对肩部的力量和功能产生不利影响，而且在美容上是不可接受的。此外，最近的研究显示，与以前报道的相比，锁骨移位骨折的非手术治疗不愈合率更高（高达15%），患者满意度更低。

近年来，对不愈合和有症状的畸形愈合的担忧导致锁骨骨折手术治疗的使用增加。根据多项研究，与非手术治疗相比，移位锁骨骨折的手术治疗可与患者报告的短期结局相当或改善，并降低不愈合或有症状的畸形愈合率。从患者的角度来看，临床和经济方面的考虑表明，与非手术治疗相比，手术恢复时间的缩短可以更快地恢复工作，减少工资损失，并降低对物理治疗的需求。

尽管文献中有大量研究比较了锁骨骨折的非手术和手术治疗，但骨科界对哪些骨折和患者可能从手术治疗与非手术治疗中获益最多缺乏共识。对于锁骨骨折固定的手术治疗类型也缺乏共识。

这个关于锁骨骨折治疗的临床实践指南涉及审查3280篇摘要和310多篇全文文章，以制定四项建议，并得到63篇符合严格纳入标准的研究文章的支持。每项建议均基于对骨骼未成熟和成熟患者单独锁骨骨折的非手术和手术治疗相关研究的系统评价。审查的结果是，1项建议被归类为高强度，3项建议被归类为中等强度。除了这4项建议外，还为该CPG制定了10种其他治疗方案。

建议等级说明

推荐强度	证据的总体强度	证据质量说明	强度星级
强	强或中度	来自两项或多项“高质量”研究的证据，其结果一致，推荐或反对干预，或使用证据到决策框架将推荐从中等升级。	★★★★
中	强、中等或有限	来自两项或多项具有一致结果的“中等”质量研究的证据，或来自单个“高质量”研究的证据，用于推荐或反对干预，或使用证据到决策框架将建议从有限或强升级或降级。	★★★
有限	有限或中等	来自一项或多项具有一致结果的“低”质量研究的证据，或来自单个“中等”质量研究的证据，建议或推荐的证据使用证据到决策框架从强或中等降级。	★★
共识	没有可靠的证据	没有支持证据，或者由于证据到决策框架中解决的主要问题，更高质量的证据被降级。在缺乏可靠证据的情况下，指南工作组正在根据他们的临床意见提出建议。	★

推荐事项（4项）

• 骨刺激仪器

低强度脉冲超声检查（LIPUS）不应用于锁骨急性中段骨折的非手术治疗，因为它不会导致加速愈合或降低不愈合率。

推荐强度：中等★★★

• 用于锁骨远端骨折的锁骨钩钢板与锁定钢板

中等证据表明，在治疗成人锁骨远端（Neer II型）骨折方面，外侧锁定钢板可能比钩钢板具有更少的并发症和更好的功能结局。

推荐强度：中等★★★

• 单独移位性锁骨中段骨折：手术治疗vs非手术治疗[成人]

与非手术治疗相比，成人患者锁骨中段移位性骨折的手术治疗相关更高的愈合率和更好的早期患者报告结局。然而，从业者可以考虑手术或非手术治疗，因为两者具有相似的长期患者报告结局和患者满意度。

推荐强度：强★★★★

• 髓内钉与单钢板

使用髓内钉或单钢板手术治疗锁骨干骨折可产生相同的长期临床结局，并发症发生率相似。在存在骨折粉碎时，钢板固定可能有益。

推荐强度：中等★★★

可选事项（10项）

低质量证据、无证据或相互矛盾的支持证据导致以下患者干预陈述被列为特定条件的“可选事项”。未来的研究最终可能会允许这些陈述被升级或修改，成为强烈或适度的治疗建议。

• 不可改变的危险因素：年龄和性别

不可改变的危险因素年龄和性别，不能预测患者报告的锁骨中段骨折后的功能结局，无论治疗方式如何。

推荐强度：有限★★

• 可改变的风险因素：吸烟

有限的证据表明，吸烟会增加锁骨骨折的不愈合率，并导致较差的临床结局。

推荐强度：有限★★

• 双钢板

与使用单一3.5 mm 钢板相比，使用一块2.7 mm 钢板和一块2.7 mm 或更小钢板对成人锁骨中段骨折进行双重固定，可能会导致相似的愈合率，更低的植入物移除和二次手术率。

推荐力度：有限★★

• 前方钢板与上方钢板

与上方钢板固定相比，成人锁骨中段骨折的前方钢板固定可能导致较低的内固定取出率。

推荐强度：有限★★

• 解剖型钢板与非解剖型钢板

外科医生可以使用解剖钢板来治疗成人锁骨中段骨折，因为与其他板相比，它们的内固定移除或变形率较低。

推荐强度：有限★★

• X线检查：仰卧位vs站立位

与仰卧位X线检查相比，站立X线片在显示锁骨干中段骨折的移位程度方面可能更胜一筹。

推荐强度：有限★★

• 非手术治疗锁骨骨折后不愈合的预测因素

锁骨中段骨折增加的移位和/或粉碎，可能与成人非手术治疗后不愈合的发生率较高有关。

推荐强度：有限★★

• 单独移位性锁骨中段骨折：手术治疗与非手术治疗[≤18岁]

对于锁骨中段移位性骨折的青少年患者，与非手术治疗相比，手术治疗可能没有益处。手术治疗与相似的愈合率和植入物移除的再手术率相关。

推荐强度：有限★★

• 固定方法

在缺乏可靠证据的情况下，工作组认为，在大多数情况下，宽臂吊带更适合固定急性锁骨骨折，而不是八字绷带。

推荐力度：共识★

• 锁骨远端骨折：手术治疗与非手术治疗

在缺乏可靠证据的情况下，工作组认为，移位性远端骨折伴喙锁韧带复合体断裂，可能受益于手术修复。

推荐力度：共识★

参考文献：

1、American Academy of orthopaedic surgeons treatment of clavicle fractures evidence-based clinical practice guideline Accessed December 2, 2022. www.aaos.org/claviclecpg

2、Wright M, Della Rocca GJ. American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical Practice Guideline Summary on the Treatment of Clavicle Fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2023 Jul 10. doi: 10.5435/JAAOS-D-23-00472. Epub ahead of print. PMID: 37432981.

高曙光

中南大学湘雅医院骨科副主任，博士，副教授、副主任医师，硕士研究生导师。

擅长关节镜微创手术（髋、膝、肩、肘）以及人工关节置换和翻修（髋、膝）。

社会兼任：中国医师协会骨科医师分会髋关节学组及保膝学组委员；中国康复医学会修复重建外科专业委员会委员；湖南省医学会骨科专业委员会青年委员会副主任委员；湖南省康复医学会运动医学专业委员会副主任委员等。美国RUSH大学医学中心、德国Lubinus、Waldkrankenhaus RudolfElle和St.Marien-Hospital访问学者。

科研成果：主持国家自然科学基金2项和省部级课题5项，在BMJ、Thromb Res、Osteoarthritis Cartilage、Arthroscopy等期刊发表论文SCI收录论文38篇（第一作者及通讯作者）。获得国家专利21项，其中国家发明专利2项。获得中南大学湘雅医院医疗新技术成果奖一等奖1项（排名第1），中南大学医疗新技术成果奖二等奖1项（排名第1）、湖南省医学科技奖二等奖1项（排名第1）、湖南省自然科学二等奖1项（排名第2）、华夏医学科技奖一等奖1项（排名第5）。执笔2部诊疗指南和1部专家共识。

入选湖湘青年英才、中南大学升华育英计划和湖南省高层次卫生人才“225”工程医学学科骨干人才培养对象。获得中南大学“青年岗位能手”、湖南省“青年岗位能手”和湖南省五四青年奖章。作为骨科青年文明号号长，带领骨科获得全国青年文明号荣誉称号。

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