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久咳难愈，痰喘气逆，都因于黏痰深踞肺络。 《唐宋医方钩沉》的编者认为时下教材中对于“燥痰”的定义有偏差。实际上，只要痰黏阻滞，不论量多量少，不论看得见看不见，不论病人是否主观上感觉到有痰，不论颜色是白是黄是红，都属燥痰。即，燥痰，等同于，痰阻。 痰阻，又必定生燥。因咳嗽这一动作本身耗气伤津，再加上痰阻气机，肺气无法有效布津，致津更亏，而痰更多。津液生成敷布失衡，又导致痰阻更甚，从而形成恶性循环。 此书编者说时下临床治疗此证乏术，不是偏温偏燥就是偏寒偏凉，前者温之愈燥，后者清之胶着。而唐宋古方用诸多润药以湿润气道，又以辛药开启肺气宣达腠理，共同使得黏痰松动而易于排出。 如此对比古今，编者认为唐宋之后，治痰阻法便已没落隐匿，因而将一些具有代表性的唐宋方“钩沉”出来，以推动读者进一步学习和运用古方。 但是，当前匮乏的治法，与唐宋以降，过去一千年间的古人何干呢？治痰阻法，究竟是唐宋之后便隐匿，还是如今才隐匿？ 先让我们看下唐宋古方治痰阻的手法，到底是何内容。 我将《唐宋医方钩沉》第四篇“咳喘门”中出现所有方子做了下药味的统计，可以分这么几大类：①宣；②化；③润；④降；⑤清；⑥敛；⑦扶正。 很多药味实际上身兼多职，如紫菀，既②化又④降；天花粉既③润又②化，但为了便于总结，仍以药味最主要的功效为主，把紫菀归入②化，把天花粉归入③润。 这么归类后，会发现唐宋方中，大多数的方子兼备三类药，即①宣②化③润。 宣通气机，气行则痰行津液亦行；化痰，亦兼利湿，针对阻滞气机的病理产物；润泽气道，以有利于黏痰稀释流动。 诸如书中P127的“苏子煎”就是这一系列中的典型代表，其组成为：苏子、生姜汁、白蜜、鲜地黄汁、杏仁熬膏。生姜汁担任①宣，苏子担任②化，白蜜、鲜地黄汁、杏仁熬膏担任③润。 其中也有些极简方，仅有①宣③润，如P123的麻黄与杏仁，P133的生姜与蜜，P131的莨菪与羊肝；仅有①宣②化，如P120的生姜汁与百部根汁；仅有②化③润，如P161的莱菔子与沙塘；仅有①宣④降的麻黄与皂荚子等。 甚至极简到单一组成，仅有②化，如P133的紫菀与款冬花，尽管它们同时有着降气的作用；仅有③润，如P155的“鹿髓煎”，由鹿髓、蜜、牛酥、生地黄汁、杏仁、桃仁组成。 我另想起，曾有位中医临床上常用的验方，治久咳不愈极为应手，来自于宋代的《太平圣惠方》，由羌活、紫菀、款冬花、生地黄、麦冬、乌梅组成，虽然仅六味药，却涵盖了①宣②化③润⑥敛。可见唐宋方的组成大略如此。 《唐宋医方钩沉》的编者最难得的在于，没有将古人用的地黄与中医的“肾”扯上关系，而是始终强调，古人是用来润泽气道利于排痰的，这点我非常认同。 尽管唐宋方中的丸散剂，由于剂型关系，改地黄汁为地黄干，但很明显，仍是取其润泽之效。但对于地黄这一用法的诠释，到后来就走偏了，这就是后话了。 “咳喘门”的篇幅不大，但收录的药方很广，包括咳喘致水肿的。编者从现代医学来解释，肺部阻塞致肺动脉高压，从而下肢回流受阻，故出现下肢水肿，还可能伴随颈静脉充盈，肝颈反流，肺部湿啰音，相当于现在的“肺心”病，“心衰”、“呼衰”等。 我将此书中出现的相关药味作了记录。同时，将王孟英相关医案使用的药物，做一个比对。 前者的数据来源为《唐宋医方钩沉》第四章咳喘门，后者的数据来源为《王孟英医案》中不到百则的痰阻医案（仅占王孟英全部相关医案的一部分）。数据样本并不完整，有兴趣的朋友可以自行扩大，来做一篇像样的论文。 以上述七类药作比对，先列出唐宋方的用药，其中划线的药，王孟英亦使用。 ①宣 生姜汁、麻黄、桂心、干姜、吴茱萸、细辛、川芎、附子、川椒、豆豉、菖蒲、薄荷、葛根、葱白、柴胡、紫苏茎叶、薤白、羌活、莨菪子、酒、升麻、丁香 看到划线部分，可能会有人表示诧异，王孟英擅长治痰热，居然也会用到这些辛温药么？ 其中，豆豉是孟英最常用的，菖蒲薄荷薤白次之。痰为浊邪，他经常会用菖蒲建兰叶佩兰叶等，芳香化浊。 薤白则仿仲景法，用于开胸膈之阻。葱白亦用，在《葱白》一文中我例举过王孟英的相关医案。 温病学家不碰的柴胡，他都用过，在《洄溪医案》的按语中，他自述一则痰阻医案：“此气为痰阻，升降失调，得食不舒，平时无嚏，是其征也。授以枳桔汤加蒌、薤、菖、茹、橘、半、柴胡，果一剂知，二剂已”。在一众化痰药外，辅以柴胡。实际上，温病学家们很会用柴胡，正是因为善用，所以不必用就不用。 用桂枝的医案有：“痰喘，弦细滑。沙参、蛤壳、旋覆、杏仁、苏子、贝母、桂枝、茯苓…”。这里要注意，王孟英医案一般没有剂量，为其作评按的石念祖，会写出参考剂量，但他总将孟英用的桂枝改成桑枝，石念祖用心良苦，但水平自在孟英之下，仍以孟英原文为准。 用吴茱萸的更多，如有：“痰湿热阻其气化流行之道也，清宣展布，以旋茹栀楝杷杏萸连菀蒌雪羹为剂，通草一两煎汤煮药，投匕即减，数服而大吐胶痰”。 王孟英用辛温药，配合化痰或清降药，以形成辛开苦降之格局，助力肺气之宣通，更有利于痰液的流通，亦是唐宋方用辛药的目的。 只不过，由于孟英处理的痰阻病人，多有明显的热象与气逆，用这些辛药，只是为了更好的宣通气机，因而过于辛热的，以及过于升散的，就会避免使用。 细辛用于偏阳虚的痰阻，柴胡用于气机不升之痰阻无嚏。至于干姜羌活川芎等，孟英就丝毫不沾了。 ②化 紫菀、百部、半夏、款冬花、橘皮、竹茹、贝母、白前、昆布、海藻、海蛤、牡蛎、桔梗、薏苡仁、冬瓜子、紫苏子、茯苓、竹沥、通草、旋覆花、莱菔子、前胡、枇杷叶、远志 王孟英的化痰药之众，超越唐宋方，除了上述药味他几乎都使用外，还有瓜蒌皮（仁）、雪羹（地栗&海蜇）、萝卜汁、胆南星、丝瓜络、天竺黄、冬瓜汤、白芥子、海浮石、郁金等等。 他主要基于仲景的小陷胸，及唐宋的温胆汤，仿此两方之意，加入众多化痰药。 他选用的化痰药，一多润、二多凉，与唐宋方重用紫菀百部款冬的区别在于，这些药兼顾化痰和凉润，甚至还有通腑之效如雪羹竹沥等，也就是说兼备②化③润④降⑤清。 这也是他往往不再另加其余，最多再加一两味①宣药即可的原因。 我评价王孟英治痰热登峰造极，其中一半基于此，另一半基于下面要讲的③润药。 ③润 地黄、饴糖、杏仁、甘草、麦冬、天冬、麻仁、蜜、石斛、桃仁、当归、苇茎、猪膏、大枣、牛酥、玄参、白糖、羊肝、牛乳、鳖甲、熟地、柿霜、黄明胶、阿胶、藕汁、百合、鹿角胶、鹿髓、天花粉、芍药 这类药，王孟英的发掘发展，要比②化药更多更广，远远超越于唐宋方。 王孟英将润药分为几个层次，一生津二养阴三滋阴四填阴。可以理解为从清到浊，从润泽到黏腻。使用的次序，对应疾病的缓急，一般按照救急到善后，但若病人阴虚气逆导致下虚上盛，也会先用滋填。 唐宋方在滋填方面药味颇丰，但是生津养阴的选择太少。王孟英将各种水果汁纳入进来，如天生白虎汤的西瓜汁、天生甘露饮的梨汁、天生复脉汤的甘蔗汁，还有桑葚、柿霜等。 仲景方中的知母，亦是他最常用的。还有唐宋方中未出现的沙参、玉竹、枸杞、燕窝、二至等等。他还扩大了滋填药，如苁蓉、首乌、龟板等。 孟英有一则误进温补的痰喘医案，在清热生津养阴化痰后，郁热仍无法从下降泄，他在前方加上龟板鳖甲犀角，并嘱以猪肉汤代水煎，同时令病人恣啖北梨，等于使上了各种层次的润药。如此一来，“火始下行，小溲赤如苏木汁，诸症悉平”。 可见，王孟英非常清楚，润药在解决痰阻中的举足轻重的作用。润到位，痰和气才能得以有效顺降。 ④降（降气、镇逆、泻下、逐水） 厚朴、枳实、枳壳、大黄、芒硝、大戟、葶苈子、牵牛子、芫花、甘遂、巴豆、皂荚子、商路、木通、防己、郁李仁、槟榔、大腹皮、石英、钟乳 ⑤清 生石膏、羚羊角、射干、黄芩、败酱草、黄柏、栀子、淡竹叶、马兜铃 （清透虚热）秦艽、地骨皮、侧柏叶 将降药和清药放在一起。 ⑤清药，唐宋方用得不多也不广，由于王孟英主要处理痰热，这类药涉及非常多。但孟英用起来更有针对性，他在用⑤清药时，大多同时考虑④降。 痰阻是肺气不降，肝气上逆，因而孟英多用清肝药，如川楝子、桑叶、菊花、青黛、银花等。 ④降药，唐宋方中更多的是针对咳喘引起的水肿，泻下逐水。但孟英用降药，除了通腑外，主要是为了镇肝降肝，如代赭石、龙牡、珍珠、辰砂、柿蒂、青铅等。 至于泻下药，承气之外，他一般用成药，如礞石滚痰丸、当归芦荟丸、紫雪散等。 痰喘引起的水肿，他也碰到过，一方面病人偏虚，一方面他从病因之痰入手，并未用到唐宋方中的诸多峻药，以后有机会单独介绍相关的医案。 ⑥敛 五味子、诃黎勒、蛤蚧、（乌梅，不在此书中，但在宋方中出现过） 我发现孟英不用收敛药，最多用上镇逆药，如有需要配合滋填药，前者如龙牡赭石，后者如鳖甲龟板。但不用酸涩药来劫。 这也是孟英牛逼的地方，气不会平白无故地无法收敛。有问题解决问题，而不试图“平息”问题。气逆不降，无非是从有形和无形入手，有形方面润泽化痰，无形方面宣通降气。 邪实最怕滞留，我想这也是孟英绝不碰这类药的原因。 真正地解决问题，而不是看起来没有问题了。王孟英从来追求前者。 ⑦扶正 人参、黄芪、白术 这类药，王孟英主要用西洋参，连潞党都几乎不用。痰阻大多气阴两耗且郁热较重，尤其是王孟英面对的病人，或是素体阴虚，或是经过温补辛散误治，或是久患痰嗽不愈，对他而言，西洋参确实是最好的选择。 我费时间整理，并写这篇文章，主要出于以下原因： 一、痰阻到底怎么治，唐宋方是怎么治的，王孟英又是怎么治的。 二、真如编者所言，唐宋之后，痰阻治法就困于单一了么（要么温要么燥要么寒，而不是一方中兼备多种性味和功效的药物）？ 答案是很明显的。 我估计编者没有读过金元以降，重要医家的医案，而只观察了一些出自于方书的知名方剂，这也是目前教材的主要问题之一。 我们熟悉的方剂，大多摘录自古代方书或综合性医书，但这些书籍的编者，大多不从事临床，至少不属于顶尖的医家行类。因而以方剂学上的一些方子，作为判读过去一千年的医家的成就，显然是非常偏颇的。 古人真正的水平，体现在医案里。对比王孟英治痰喘的处方，和方书上的某些方剂，高下立判。但这不是方书的错，方书本是供医家参考的，灵活运用在于医家个人。 你可以说，唐宋之后的方书，收录的古方较少。尽管这个总结也并不准确，你看徐灵胎的《兰台轨范》，收入了众多唐宋古方。你只能说，我们现行的方剂学上的方子，来源比较狭窄，或者说，有些质量不太高。 说到底，编者其实已经道破原因了，他说教材中“燥痰“的定义有误。另外，好的古方、优秀医案中的处方，正确而完备的治法，未能收入教材，导致编者说的时医不会治病，这到底是古人的问题，还是教育的问题？到底是过去一千年的问题，还是这几十年来的问题？ |
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