基于血脉理论下中医药治疗冠脉无复流现象

冠脉无复流现象(no-reflow phenomenon,NRP)是指经皮冠状动脉介入治疗后重建心外膜冠状动脉血管使其通畅,但心肌血流灌注明显减少的现象[1]。临床表现为心前区憋闷或疼痛,呼吸困难,可引起左心室重构、恶性心律失常、心力衰竭和心脏破裂,甚至死亡的风险[2]。心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)是诊断无复流的金标准。据统计显示急性ST段抬高性心肌梗死患者的推荐治疗策略为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)、尽早开通血管重建、恢复心肌组织水平的灌注,虽然再灌注策略的改善降低了急性ST段抬高性心肌梗死患者的病死率,但仍有40%～50%的患者出现NRP[3]。同时临床证据表明NRP是预测死亡率的一个强有力指标[4],目前西药以血管扩张剂、抗凝剂、抗血小板药、他汀类药物等治疗。血脉理论作为中医传承发展至今的一个重要理论学说,其近年来在治疗心血管疾病中研究日益增多,且大多数研究已在临床取得认可[5-7],因此本文从中医学血脉理论出发探讨论治NRP,分别从气、血、脉三方面分别论述与NRP相关性,以期丰富中医在诊疗NRP的思路与方法。

1 中医血脉理论的诠释

气、血、脉为血脉理论的基础[8],《灵枢·决气》曰“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气;中焦受气于汁,变化而赤,是谓血;壅遏营气,令无所避,是谓脉”[9]299。即血液是循行于脉中富有营养的液态物质,脉是血液循行的管道,气则是推动血液运行的根本动力,三者互根互用、相互影响。《医林改错》提出气血合脉说,“乃气府存气,血府存血,脉为血府,百骸贯通,言脉是血管,气血在内流通,周而复始”形成了循行于全身独具特色的系统[10]53。《医学入门·脏腑》描述心主血脉为“人心动,则血行诸经”[11]。心主血和主脉,心气旺盛、心血充盈则脉道通利,正所谓“气为血之帅、血为气之母”。《医理真传》提出“一属阳,气也,一生二,二属阴,血也,气无形而寓于血之中是也”[12]。《灵枢·通天》曰“阴阳和平之人,其阴阳之气和,血脉调”[9]359。因此气、血、脉三者相互依存,一荣俱荣,一病俱病,需从气-血-脉整体出发调节机体。

2 基于血脉理论认识NRP

NRP的临床表现与中医学“胸痹心痛”的症状相似,《素问·藏气法时论篇》言“心病者,胸中痛……膺背肩胛间痛,两臂内痛”[9]49。《圣济总录》提出“心为君主之官,神明之府,正经不收受邪,其支别之络脉,为风寒邪气所乘,令人心痛”[13]。多属于心脏外膜、心血管性病变,表现为本虚标实证,病因多因饮食肥甘厚味、情志失调、寒邪内侵等诱发此病,病位与心、肝、脾、肾相关,病机关键在于外感或者内伤引起心脉痹阻。而从现代医学角度来看,有研究发现NRP发生的机制主要有微循环功能障碍、远端微血栓栓塞、缺血性损伤、再灌注损伤、个体易感性等[14]。

2.1 从血为物质基础的角度探讨其与NRP的关系

“血”能载气、亦能养脉,是保持冠脉血流正常运行的物质基础。心脏是机体重要的泵血器官,在静息状态下,心脏每天射血量约为8 000升,相当于心脏自身重量的30 000倍。NRP出现始因是当远端微血栓栓塞时则会形成严重的缺血性损伤,冠状动脉毛细血管阻塞超过50%则心肌细胞会不可逆转地减少,或者因长时间缺血在内皮层可出现滤泡和内皮突起,引起内皮细胞形态学改变,血管张力丧失导致红细胞外渗,形成水肿而进一步压缩阻碍微循环,这种结构性无复流在很大程度上是不可逆的[15-17],这也是NRP发生最主要的发病机制。

NRP形成也是PCI术后并发症之一,PCI术属于外邪内侵损伤血脉,心血瘀滞,脉管运行受阻,心前区会出现疼痛,形成痛则不通之表现,或PCI术后心肌损伤出现NRP后心脏鼓动较差,郁遏心气心阳,加重血液瘀堵则形成不通则痛。“正气存内, 邪不可干;邪之所凑, 其气必虚”。《素问·脉要精微论篇》说“夫脉者,血之府也,涩则心痛”[9]33。

在小学数学教学内容中，占比例最大的是数的认识和数的运算，这两个内容起着举足轻重的作用。但是小学生算错题却是经常出现的情况。对此，我们不能简单地把这种问题归咎于学生的粗心马虎，应该帮助学生分析错误的原因，采用恰当的策略“拨乱反正”，寻求事半功倍的教学方法。下面，就以学生计算错误的原因及引导纠错的策略进行剖析。

2.2 从脉为先决条件的角度探讨其与NRP的关系

“脉”为血府,能行一身之气血,可保持气血不外溢,是保持冠脉血流正常运行的先决条件。脉最早在《说文解字》中出现,左边是派的初文,右边则是血,与血密切相关[18],“脉”作为容纳血液的组织器官与西医学“血管”在结构和功能特点方面相同[19]。研究表明NRP中微血管可出现功能性变化,血管舒张功能受损尤为明显[20]。血管属于中医学经脉范围,而微动脉、微静脉、毛细血管则属于中医学络脉范畴。NRP中损伤的血管内皮释放的具有强烈收缩血管的内皮素,减少了内皮依赖性舒张因子的生成[21],因此血管收缩舒张功能动态平衡遭到破坏,增加血栓形成、血管痉挛及血管增生等心血管疾病事件发生率。《灵枢·经脉篇》言“经脉者,所以能决死生,处百病,调虚实,不可不通[9]256”,强调经脉无论在生理、病理、治疗及预后中的重要地位[19]。《素问·痹论篇》载“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘[9]87”,表明古人已经意识到了心脉阻塞不通,则可出现心肌缺血而产生胸闷、胸痛等症状。对于血脉疾病的晚期阶段以及微血管疾病的认识,叶天士提出“久病入络,久瘀入络”的观点,经脉和络脉运行正常则血管通畅,久病则脉管不通而形成瘀血甚则入络,也充分体现了血脉相传的病理演变特点[22]。

2.3 从气为能量基础的角度探讨其与NRP的关系

“气”能行血,是保持冠脉正常运行的能量基础。《医门法律·明胸中大气之法》提到“气聚则生,气散则死”[23],即气是构成和维持人体生命活动的最基本物质。《医林改错》记载“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[10]119。气为血之帅,气虚则无力推动血液运行则形成瘀血,瘀血堵塞于细小血管则形成微循环障碍,堵塞于大血管则造成大血管栓塞,进而发展为NRP。《读医随笔·承制生化论》言“气虚不足以推血, 则血必有瘀”[24],是对气行则血行、气滞则血瘀的阐述,因此充分体现了气虚是NRP发生的基本病因[25]。气是血生成和运行的能量基础,《血证论·阴阳水火气血论》亦言“运血者即是气”[26],可见营气是血脉中富有营养作用的气,其和调于五脏,洒陈于六腑,卫气则行于脉外,营在脉中卫在脉外,阴阳相贯,如环无端,而血液运行的根本动力来源是气,气的异常也直接引起血脉的异常,其与中医学司外揣内的思维方法高度吻合。

⑤槽底沉渣厚度不大于10 cm，墙身垂直度±0.4%，墙顶中心线偏差不大于30 mm。接头处混凝土连接密实，无夹泥、漏水现象。

3 从血脉论治NRP

NRP难以从发生到发展变化精准定位治疗,但血脉理论可以从不同维度阐述该病发展趋势。血脉理论包括了心、气、血、脉等诸多方面,但以气-血-脉三者为基础,气血脉系统正常运行则有助于三者之间的相互协调与促进,反之则可引起气、血、脉的病变,因此分别从活血、化痰、理气等不同角度及临床症状具体论治NRP。

有效的在线教育要基于明智的教学策略和有效合理教学设计，而不是基于机械的信息呈现[3]。根据信息加工理论，学习是学习者对信息(经验或对经验的反思)的编码与重组。这意味着教师必须把自己视为学习经验的设计者，而非信息传递专家。此外，在线教育还应注重教学的动机设计。一方面较强的动机水平能促进学习者学习；另一方面重视设计能与学习者产生共鸣的学习经验对于提升教学有重要意义。

2.1.7 重复性试验 取同一批KC粉末（批号F31008），按照“2.1.3”项下方法制备6份试品溶液，按照“2.1.1”项下色谱条件进样测定，金丝桃苷、朝藿定B、朝藿定A、朝藿定C、淫羊藿苷、木犀草素、槲皮素、川陈皮素、山柰酚、宝藿苷I的平均质量分数分别为6.22、4.12、35.07、32.62、47.32、0.213、0.402、0.380、0.336、2.86 mg/g，RSD分别为1.90%、0.78%、1.04%、0.70%、0.68%、2.61%、1.92%、1.45%、2.92%、0.84%，表明该方法重复性较好。

小说的故事情节一般由开端、发展、高潮、结局四个部分组成，但有些小说前面还有序幕，或者后面有尾声。有些小说故事主体不是完全按开端，发展，高潮，结局组成。《孔乙己》一文写了六件事情：(1)众人取笑孔乙己脸上又添了新伤疤；(2)众人讥笑孔乙己考不中秀才；(3)孔乙己为偷书作辩解；(4)孔乙己教小伙计识字；(5)孔乙己给小孩子们分茴香豆；(6)侧面交代孔乙己被打断腿。其中，写众人揭短，取笑孔已己偷东西、众人奚落孔已己没有考中秀才，是故事的开端和发展，写孔已己最后一次到咸亨酒店买酒是故事的高潮，“大约孔乙己的确死了”是故事的结局。

3.1 病在血者,活血化瘀

心脉以通畅为基本条件,血运流畅,循环不息则机体脏腑得以濡养[27]。PCI术关注重点往往在于心外膜冠状动脉大血管的闭塞处,而中医药诊疗疾病则从整体出发。NRP形成中出现狭窄、血管内皮损伤引发血小板聚集出现血栓、心肌组织缺血、坏死等各种病理反应均归咎于中医学上的血瘀,心脉为宗气之所,百脉朝会之枢,血行瘀阻,故治疗当以活血为要。中药常以活血止痛药和破血消癥药为主,临床上患者多见发作性胸闷胸痛,或有肩背部放射痛,或有全身汗出,心慌,舌质暗红或有瘀点,脉涩或弦紧等症状体征。多以血府逐瘀汤类方加减,此方来源于《医林改错》,其创立了“五逐瘀汤”,其中血府逐瘀汤主治胸中血瘀证,由红花、当归、川芎、赤芍、黄连、牛膝、柴胡、水蛭、党参、酒五味子组成,方中君以红花、当归、川芎、赤芍活血通络止痛,臣以牛膝活血祛瘀止痛、引瘀血下行,水蛭破血通经、逐瘀消癥,加强君臣祛瘀之效,可改善血管远端微血栓栓塞面积,黄连清热解毒,赤芍既可活血又能与黄连共奏清热凉血之功,佐以酒五味子益气生津、补肾宁心,柴胡疏肝解郁、升达阳气,改善患者因肝气郁结、气机郁阻涩滞或因PCI术等外邪侵袭引起肝气郁使血液运行不畅,党参补中益气,共奏活血祛瘀、行气止痛之效。活血药物本有辛散温通、善走血分的特点,因此对于中医来讲,无论从微观上还是宏观上来辨证论治血瘀者占其大多数[28],基于NRP发生机理多元复杂,往往从活血化瘀入手改善其心功能及预后有显著优势。

3.2 病在脉者,化痰通络

PCI术对于脉管来说属于有创性操作,而对远端细小络脉则未能达到疏通与扩张的作用,PCI术可损伤类似于微循环之络脉,可引起络脉瘀阻出现NRP[27],而痰浊、瘀血阻滞络脉的运行,临床多为胸痛彻背、胸闷憋喘气短活动后加重、全身乏力、痰黏白、舌质紫暗苔白腻、脉涩。对于脉病的治疗,当以祛邪和脉为原则,临证予以自拟化痰和脉方,由黄芪、黄精、桑寄生、女贞子、怀牛膝、川芎、地龙、半夏、陈皮、白术、白芍、半枝莲组成,此方依据杨传华补肾和脉方化裁而来。方中君以川芎、怀牛膝、半枝莲活血行气,引血下行,臣以黄芪、桑寄生填精益髓,黄精、女贞子滋补肝肾,正如宋代陈无择《三因极一病证方论·五痿叙论》所言“夫人身之皮毛、血脉、筋膜、肌肉、骨髓以成形”[29]。骨髓充满则血脉充实,佐以地龙清热息风通络,脾为生痰之源,则以半夏、陈皮燥湿化痰,白术健脾益气、燥湿利水,脾气顺则痰自除,白芍平抑肝阳、柔肝止痛,共奏通脉化痰活血之效。脉为气血保持正常运行起到了先决作用,改善了PCI术后患者再狭窄发生率、改善血管内皮、减轻炎症反应,可提高单纯只用西药的疗效率,缓解临床症状,可起到预防PCI术后NRP的发生。总之以脉络为基础,对于NRP可通过多种途径保护心脏微血管的完整性,以减少梗死面积,从而达到预期效果。

3.3 病在气者,实则疏肝理气,虚则补气活血

中医之气包含了人体之气,是生命之原动力;另一方面则是与人体健康活动相关的体外之气。PCI术后耗伤患者元气,气虚则无以血运,血不行则凝滞,临床表现胸痛胸闷,懒言声低,全身乏力,心慌,舌质淡苔薄白,脉细弱。中医认为此表现病机多“虚在气”,而此时出现血管损伤引发的微血栓形成、斑块碎屑残留、炎症反应等临床表现则属于“留在瘀”,整体以益气活血为主来治疗[30]。方予以保元汤和桃红四物汤加减,由党参、黄芪、桃仁、红花、赤芍、当归、圣地、川芎、桂枝、甘草组成,方中党参、黄芪大补元气为君药,调理患者术后损伤之气,桃仁、红花、赤芍活血化瘀,当归补血活血,川芎活血止痛,达到气行则血行之效,生地养阴,调理患者损伤之阴津,佐以桂枝温通心阳,甘草调和诸药,共奏益气活血之效。

PCI术属于体外之气入侵,术后内皮结构破坏进而影响内皮功能,临床表现多为胸闷气短、情绪低落、善太息、心慌纳差、舌质淡苔薄白,脉弦等临床症状为主,正因外邪侵袭引起肝气郁滞,疏泄失职,气机郁滞,血行瘀阻。方以柴胡疏肝散加减,由柴胡、陈皮、芍药、川芎、麸炒枳壳、水蛭、桃仁,炙甘草,方中柴胡疏肝解郁为君药,川芎、水蛭、桃仁活血化瘀行气,助君药疏肝并可加强活血之效,佐以陈皮、麸炒枳壳理气行滞,芍药养血柔肝止痛,炙甘草调和诸药,共奏疏肝行气、活血止痛之效。

因此对于NRP从血脉论治多从气、血、脉三方面进行辨证论治,更需要结合患者个体性差异来调理疾病,改善临床症状,从而收获可观的疗效。

4 验案举隅

患者,女,73岁,2020年7月26日初诊,主诉:阵发性心慌、胸闷半年余,加重10天。患者于半年前因出现阵发性胸闷于我院治疗,行冠脉造影检查示:冠状动脉呈均衡分布,左主干未见明显狭窄,左前降支自第一对角支以远完全闭塞,前向血流TIMI 0级,左回旋支中远段弥漫性狭窄,狭窄程度50%～70%左右,前向血流TIMI Ⅲ级;右冠状动脉近中段未见有意义狭窄,后降支、左室后支近段管状中重度狭窄,狭窄程度60%～75%,远端可见逆供左前降支血流,前向血流TIMI Ⅲ级。介入治疗:取EBU3.5指引导管到位,BMW导丝送至左回旋支远端,另取BMW导丝将FINECROSS微导管送至远端前降支闭塞前,交换PILOT50导丝反复尝试,通过左前降支闭塞段送至左前降支远端,微导管造影示远端真腔,交换BMW导丝,撤出微导管,Maverick 1.5×15 mm、Maverick2.0×15 mm球囊反复预扩左前降支病变处,将左回旋支BMW导丝调整至D1,自左前降支远端顺序植入PROMUS Element 2.5×24 mm支架、PROMUS Element 2.75×32 mm支架、RDESII 3.0×24 mm支架各一枚至左前降至/D1分叉后,10atm释放支架,近端支架植入后造影显示左前降至无复流。先取Quantum Maverick 3.0×12 mm高压球囊后扩左前降支中段支架,再通过Maverick 2.0×15 mm球囊左前降支内注射替罗非班、硝普钠,静脉注射阿托品,反复造影显示远端血流TIMIⅡ级。诊断为“急性冠脉综合征,不稳定性心绞痛,心功能Ⅱ级(NYHA分级)”,给予“阿司匹林、替格瑞洛、瑞舒伐他汀”等药物治疗。10天前患者因受凉感冒后出现心慌、胸闷、呈阵发性伴有汗出,无恶心呕吐,患者为求中西医结合治疗,特来我院门诊就诊。现症见:阵发性心慌胸闷,汗出,咳嗽,咳白痰,头胀,无头晕恶心,无乏力,口干口苦,纳差,眠差,睡眠较浅易醒,睡后难以再寐,二便调。舌质暗红,苔黄厚腻,脉弦数。既往史:高血压病史3年余,最高可至178/110 mmHg,目前服用降压药不详,血压控制在130～144/50～60 mmHg。否认糖尿病等慢性疾病病史。体格检查:体温:36.3 ℃,脉搏:67次/分,呼吸:20次/分,血压:148/74 mmHg 胸廓正常,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心界正常,心率67次/分,心律齐整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。双下肢无水肿。西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛,心功能Ⅱ级(NYHA分级)2.高血压病1级(高危)。中医诊断:胸痹心痛(痰瘀互结证)。治疗原则:活血化痰、理气宣痹。用药:自拟活血化痰方加减。处方:烫水蛭6 g,麸炒枳壳12 g,薤白12 g,桂枝9 g,清半夏9 g,陈皮15 g,佩兰15 g,砂仁6 g,山药30 g,丹参30 g,炒酸枣仁30 g,柏子仁30 g,制远志15 g。28剂,水煎至400 ml,日一剂,早晚温服。2020年8月25日二诊,患者胸闷心慌较前明显缓解,发作次数明显减少,视物模糊,眼前黑曚,头颈汗出症状消失,仍偶有头晕,舌质红,苔薄黄,脉沉弦。心脏彩超示:1.节段性室壁运动异常 2.二尖瓣返流(轻度)3.三尖瓣返流(轻度);上方加醋莪术15 g,醋三棱15 g,黄连9 g,7剂,水煎至400 ml,日一剂,早晚温服。三诊患者无明显不适,诸症状均缓解,给予上方制成膏方,每日1剂,温服。随访至今,病情较平稳。

按语:患者老年女性,血脉俱病,痰瘀互结,年过半百而阴气自半,肺脾气虚,宗气不足,无力推动血行,血瘀脉中,脾胃失健,运化失职,聚湿生痰,上犯心胸清旷之区,胸阳失展,气机不畅,心脉痹阻而发为此病。病位于心,涉及脾等脏。治宜活血化痰、理气宣痹,予以自拟活血化痰方加减。烫水蛭、丹参活血通络,薤白、桂枝通阳散结,麸炒枳壳、陈皮、佩兰、砂仁、清半夏理气化痰,炒酸枣仁、柏子仁、制远志安神;后加以醋三棱、醋莪术活血行气、通利血脉,使气旺血行脉自充,黄连清热燥湿,紧紧围绕调气血、和血脉之法则。

5 小结

临床上NRP发病机制较为复杂多变,血脉理论的应用对NRP论治提供了新的研究思路,从血脉理论来讲不外乎于“气-血-脉”三个角度,本文仅从单纯气、血、脉三者出发来论述,更可两者或三者联合应用,以“调气血、和血脉”为治疗原则来论治NRP,更应该充分利用中西医结合手段对发病机制进行进一步阐述,使血脉理论在治疗NRP中发挥更大作用。

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