近年来，男科疾病特别是不育患者呈显著增加趋势。精液常规分析为临床诊断正常精液、少精症、弱精症、无精症等提供参考依据，是目前男性泌尿生殖系统疾病诊断、病情监测及预后判断的基础实验室指标；同时，也为临床评估患者的生育能力、探索不育的病因、选择辅助决策生殖技术等提供了有力支持。不同于血液、尿液等来源的标本, 精液标本具有黏稠性、不均一性、取材难度大、标本重现性差、标本留取条件要求高等特点。为此, 为获取一份可靠的精液常规分析报告, 需关注精液分析前、分析中及分析后每个环节。本文对如何做好精液常规分析的质量控制阐述分析如下。留取每份合格的精液标本, 是保证精液分析结果可靠性的前提, 以下4方面因素必须予以关注。
精液留取需关注精液自身的波动性。常见的影响自身波动性的因素是禁欲时间带来的影响, 一次射精并不能完全使附睾排空, 有些精子是上一次射精时留存的, 如果这部分精子的数量变异很大, 会影响到精子的老化程度和精子质量, 从而无法客观纵向反映患者几次检测结果间的真实变化, 给临床监测病情及疗效带来影响。为此, 实验室要求患者每次留取标本时需禁欲3至5d, 才能保证结果反映患者真实状况。同时对于精液常规分析一般建议患者检测两次, 临床医生会依据两次的检测结果综合判断。采集者需一次留取全部的精液标本用于检测。依据精液的自身特点, 精液在排出体外时并不是匀质的液体, 精子也不是均匀分布的。精液的前段主要富含精子, 后段主要是腺体分泌的精浆部分。如果在采集过程中丢失了前段部分, 会使精子计数假性偏低;反之, 丢失后段部分会使精子计数假性偏高, 这也是各实验室间精液常规分析可比性差的原因之一。所以为了有效避免此类问题, 我们实验室会关注两个环节, 一是在发放标本采集管时, 详细告知采集者需要留取全部的精液到标本采集管中, 二是在采精室内张贴图文并茂的留取指南, 使采集者能够按要求留取合格的标本。采集方式和采集环境是影响留取标本质量的关键因素之一。研究发现，不同的诱导射精方式所采集的精液标本质量 (包括精子质量或数量) 并不相同, 在实验室以手淫方式采集的精液质量低于在家性生活时获得的精液质量。另外, 避孕套一般均含有杀精成分, 润滑成分也会影响精液质量。为此, 如果患者在医院留取精液, 应在专门的取精室中采用手淫方式留取精液, 并直接排到标本采集管中。应避免在患病期间 (如发热) 、剧烈运动等情况下留取精液。目前国内并没有相关的专家共识或规范, 教科书和全国操作规程的相关描述也很少, 整体发展还处于亟待规范的状态。分析中质量保证主要涉及采集后精液液化条件、检测的质量控制和室间质量评价等环节。
离体精液只有充分液化才能用于精液常规分析。而温度是影响标本液化质量的重要因素。最适的液化温度是37℃。在整个液化和检测过程中均需要控制好温度。精液液化期间标本应放在专门的温度为37℃的恒温孵育箱中, 需全程监控孵育箱温度并定期校准;精液检测时应在计数板下放置恒温装置, 以防温度降低或升高导致精子质量的降低。液化时间是精液由胶冻状转变为流动状所需的时间, 精液标本一般在60min内达到完全液化, 如果超过60min要做记录, 并在报告中体现。精液液化是排出的精液由半固体冻胶的团块逐步变为相对匀质稀薄的流动状的过程, 如果60min仍未完成此过程, 判断该结果为不完全液化。液化是否完全是精液检测中影响检测结果的关键因素之一。液化不完全, 精液可出现可见的异质性混合团块或呈黏稠状, 这会直接影响精液检测结果。不完全液化标本需进行处理后方可检测, 处理方式包括: (1)加入等体积的Dulbecco′s磷酸盐缓冲液, 使用加样器反复吹打使精液液化; (2)精液反复缓慢通过18号或19号钝性针头 (内径0.84/0.69mm) , 降低精液的不液化状态; (3)用Dulbecco′s磷酸盐缓冲液配制10IU/ml菠萝蛋白酶, 加入到不液化精液中, 通过菠萝蛋白酶的消化促进精液的液化。但是需要注意的是上述处理可能会影响精子活力、精子形态和精浆生化，需要在报告单上注明处理方式, 供临床医生参考。由于精子总数是通过精子密度乘以精子体积计算的, 为此，精液体积测量的准确性直接影响精子总数的报告。(1)使用有刻度的精液采集管：在留取标本的同时通过精液采集管的刻度即可读出精液的体积, 但精液采集管并非量筒, 很难保证其刻度的准确性。(2)采用称重法：称重法是世界卫生组织推荐的方法, 通过天平预先称精液采集管的质量, 再称盛有精液的采集管质量，二者差值为精液本身的质量，再通过精液的密度 (如1g/ml) , 计算出精液体积。这种方法的局限性在于，精液密度并不是定值, 其变化范围通常在1.043~1.102g/ml之间。为此, 称重法获得的精液体积会略低于真值。值得注意的是, 不推荐将精液直接倒入量筒中测量体积, 因为精液自身黏稠无法完全回收精液, 易导致精液丢失, 精液损失体积大约0.3~0.9ml, 从而影响精子总数的计算。对精子浓度室内质量控制可以监测分析系统的检测状态, 主要用于评估分析系统的精密度, 有溯源的质控品在一定程度上也可以评估分析系统的准确性。精子质控品包括商业质控品和自制质控品。商业质控品提供的靶值和变异范围也需要实验室自行制定 (质控品靶值和变异范围应该实验室自行制定, 而不是使用厂家结果然后进行评估) , 通过连续多天检测质控品, 计算均值判断其与靶值的差异是否可以接受。另外, 商业质控品的主要成分并不是真正的精子, 而是相当于精子大小的微球, 使用时应充分混匀, 以防止质控品混匀不充分, 而影响对分析系统的评估。如果实验室使用自制质控品, 自制质控品应选择涵盖可报告范围的样本, 一般选取浓度较高的标本通过抗凝防腐液 (APSIS) 稀释得到较多的质控品, 以便后续使用。稀释和保存的质控液一定要充分混匀, 才能进行分装保存待用。质控品的靶值通过多次重复测量计算出样本的靶值, 日常精液分析时使用评估检测系统的精密度, 其稳定性应至少可保持4个月左右。室间质量评价体系是监测分析系统可靠性的重要环节。目前，精液常规分析的能力验证在国内尚未实现, 美国病理家协会 (College of American Pathologists, CAP) 可提供包括精子浓度、精子活率、精子形态学、精浆生化等精液常规分析项目的室间质量评价体系。对于没有参加室间质量能力验证的实验室, 应考虑实验室间比对。分析过程中加样器的校准、检测分析系统的校准、精子计数板的准确性验证、人员能力的定期培训等也需要关注。精液分析后的质量控制应关注检测报告的可靠签发和判定标准的依据。无精子结果和不动精子检出结果要通过验证确认后方可报告。
如果在未离心标本中未发现精子, 不能直接发无精子的报告, 需要进一步进行精液浓缩, 离心后再检测精液沉渣中是否可检出精子。在浓缩后精液沉渣中发现精子, 则在报告中注明标本浓缩后可见精子, 但对于这种情况检出的精子不作深入评估;浓缩后仍无法检测到精子，在报告上注明低于检出限。当检测中不动精子 (D级精子) 占较大比例时, 实验室需要对于这部分精子的活性进行进一步评估。尽管在显微镜下观察部分精子表现为不动状态, 但不动精子是否有活性对临床诊治更有意义, 需进一步判断精子活性。通过伊红染色判断精子活性, 染色后有活性的精子不会被伊红着色, 无活性的精子因为细胞膜通透性改变会被伊红染色;再通过在显微镜下计数着色精子的比例来判断精子活性, 并在检测报告中注明。精子活力、精子浓度以及精子形态在不同分类体系下均有不同的判定标准和参考区间, 并且参考区间也有差异 (表1) 。为了提高报告的一致性和临床实用性, 建议与临床专科医生沟通后确认使用何种判定标准, 如WHO第4或第5版标准, 并在报告中注明实验室采纳的标准。总而言之, 精液标本的自身特殊性决定了其在检验过程中应严格监测分析前、分析中、分析后等过程的各个环节, 以保证检验报告的可靠性[12]。同时, 实验室应不断地开发和利用精液分析的新指标、完善报告解释、缩短检测周期, 从而提高检验为临床的服务质量。
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