Sheet3
Sheet1
Print_Titles
YG临床科室考核标准
检查时间： 年 月 检查者： 科室签名：
项目及评价指标（带★为我院为开展但医护人员应知应会的主要感染部位和多重耐药菌感染感染预防与控制措施内容）
标准分
得分
1.制度建设（5项）
1.1 科室感控小组职责明确，并认真履行职责，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。
1.2 感控手册、感控小组会议及培训记录，按照指引落实，记录齐全。
1.3 病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以上职称。
1.4 感控小组负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。
1.5 感控护士定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。
2.人员及环境
物表管理（11项）
2.1.人员管理
2.1.1 患者安置与隔离符合规范要求，将感染、疑似感染和非感染患者分区安置。
2.1.2 明示探视时间，控制探视人数；减少陪护人员。谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。
2.1.3 患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，避免直接接触患者。
2.1.4 医务人员在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。
2.1.5 保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。
2.2 环境管理
2.2.1.病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。
2.2.2. 设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313要求的手卫生设施。
2.2.3 治疗室及治疗准备室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。
2.2.4 多人房间的床间距应大于0.8m,床单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床，双排不应超过6床。
2.2.5 应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。
2.2.6 擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。
3.标准预防措施（7项）
3.1 进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。
3.2 在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3.3 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。
3.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。
3.5 接触患者黏膜或破损的皮肤时应戴无菌手套。
3.6 应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
3.7有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。
4. 手卫生
4.1 应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。
4.2 应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。医务人员掌握手卫生相关知识
5. 清洁与消毒（14项）
5.1 诊疗用品感控要求
5.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。
5.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
5.1.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
5.1.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
5.1.5 一次性使用的医疗器械、器具应一次性使用。
5.2 诊疗用品的清洁与消毒
5.2.1 重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。
5.2.2 湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准的规定。
5.2.3 治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。
5.3 患者生活卫生用品及床单位的清洁与消毒
5.3.1 生活卫生用品如衣物、毛巾、面盆、痰盂(杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人专用，定期消毒；
5.3.2 患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末消毒。
5.3.3 床单元应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒。
5.3.4 床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。
5.3.5 被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。
5.3.6 甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的床上用品及患者尸体等应按照GB19193相关要求处理。
6. 消毒物品与无菌物品的管理（6项）
6.1 应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。
6.2 抽出的药液和配制好的静脉输注用无菌液体，放置时间不应超过2h；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。
6.3 无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。
6.4 碘伏、复合碘消毒剂、季铵盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消毒剂应注明开启时间和失效时间，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mL。连续使用最长不应超过7d；
6.5 含氯消毒剂应现配现用。使用期限不超过24小时。配置时应进行浓度监测，浸泡消毒物品应完全浸泡，加盖使用。
6.6 盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应的消毒与灭菌水平。
7. —次性医疗器械的管理（5项）
7.1 一次性医疗器械应一次性使用。
7.2 —次性医疗器械应由医院统一购置，妥善保管，正确使用。
7.3 使用前应检查包装的完好性，有无污损，并在有效期内使用。
7.4 使用过程中密切观察患者反应，如发生异常，应立即停止使用，做好留样与登记，并及时按照医院要求报告；同批未用过的物品应封存备查。
7.5 用后的一次性医疗器械应按医疗废物处置。
8.器械相关感染的预防和控制措施
（18项）★
★8.1中央导管相关血液感染的预防与控制措施
8.1.1 严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。严格遵守手卫生规范。
8.1.2 操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，外科手消毒并戴无菌手套；插管使用的医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。
8.1.3 首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。宜使用含氯己定-乙醇溶液局部擦拭2?3遍进行皮肤消毒，作用时间按照皮肤消毒剂使用说明。
8.1.4 置管后：定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。如无感染征象时，不宜常规更换导管。
8.1.5 当怀疑中央导管相关性血流感染时如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。
★8.2导管相关尿路感染预防与控制措施
8.2.1 严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。严格遵守手卫生规范。
8.2.2 插管时应严格遵守无菌技术操作规程，仔细检查无菌导尿包；根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管；插管动作应轻柔，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
8.2.3 置管后，妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面；保持尿液引流装置密闭、通畅，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流；应及时清空集尿袋中尿液。
8.2.4 置管时间大于3d者，可持续夹闭，定时开放尿管。长期留置导尿管定期更换尿管，普通导尿管7d?10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿袋同时更换。
8.2.5 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。
★8.3 呼吸机相关肺炎的预防与控制措施
8.3.1 每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管，严格遵守手卫生规范。
8.3.2 若无禁忌症应将患者头胸部抬高30°?45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。
8.3.3 应使用有消毒作用的口腔含漱液（如洗必泰）进行口腔护理，每6h?8h—次。
8.3.4 在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程，宜选择经口气管插管。
8.3.5 保持气管切开部位的清洁、干燥。使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。
8.3.6 气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。
8.3.7 呼吸机管路湿化液应使用无菌水；及时倾倒冷凝水；每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。
8.4 每月对“三管”监测情况进行分析讨论及持续改进；医务人员掌握“三管”预防与控制措施，提问回答完整流畅。
9.耐药菌及手术病人管理（9项）★
★9.1 多重耐药菌管理
9.1.1 多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植者，宜单间隔离，如条件所限，实行床边隔离，设醒目标识；下“接触隔离”医嘱（24小时内开具），早会交班，及时登记。
9.1.2 一览表、床头、腕带有接触隔离标示，病人住单间/床旁隔离区域视特殊区域，严格落实手卫生及消毒隔离措施。物品尽可能专用或用后消毒。
9.1.3 物体表面每班擦拭消毒，有污染时立即消毒，做好记录；根据病原体特点选择消毒方式、消毒剂及浓度。
9.1.4 工作人员执行标准预防+接触隔离；落实消毒隔离措施，记下所做的。为病人诊疗护理时穿隔离衣，隔离衣专用。
9.1.5 病人转科时开写转科通知单并提前通知转入科室做好隔离准备；如到其他科室进行超声、放射等检查治疗时，通知相应科室，并在检查单上做好标识，派人陪同。
9.1.6 当发生耐药菌聚集情况，科室及时通知院感办，并按要求采取措施阻断感染传播。
★9.2 手术病人管理
9.2.1 尽量缩短患者术前住院时间。
9.2.2 落实SSI预防与控制感染的相关要求。
9.2.3 手术后：医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。
9.2.4 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
9.2.5 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
9.2.6 外科医生要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
9.3 医护人员熟练掌握耐药菌管理制度、流程及SSI防控知识。
★10.感染病例及抗菌药物管理（10项）
★10.1医院感染病例监控
10.1.1 发现院感病例24h内上报，无漏报；掌握本科室医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好相应监测记录。
10.1.2 开展目标性监测，包括VAP、CLBSL、CAUTI、多重耐药菌监测，每月讨论分析，有持续质量改进。
10.1.3 早期识别医院感染暴发，及时上报，并实施有效的干预措施。
10.2 抗菌药物
10.2.1 执行抗菌药物临床应用指导原则，掌握分级管理、联合用药和预防用药的指征。
10.2.2 感染病例有病原学检查（细菌培养、P真菌培养、降钙素原检测、白介素—6检测、真菌1—3一β一D葡聚糖检测（G 试验）等），根据药敏结果选用抗菌药物。
10.2.3 接受抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前病原学送检率不低于50%。
10.2.4 发生医院感染的患者，医院感染诊断相关病原学送检率不低于90%
10.2.5 接受两个或以上重点药物联用的住院患者，联合使用前病原学送检率应达到100%。
10.2.6 住院病历记录预防性抗菌药物使用医嘱符合规定≥90%；科室对抗菌药物使用情况定期分析、评价。
10.2.7 了解前五位医院感染病原微生物名称及耐药率；掌握细菌耐药信息，及时调整抗菌药物。
11. 消毒效果监测（4项）
11.1 各项监测达标：
11.2怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。
11.3 采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，每季度监测紫外线灯辐照强度。
11.4 含氯消毒剂现用现配，规范配制使用，使用不超过24h，每天监测浓度，并记录。
12.医疗废物（3项）
12.1 废物分类规范，标识清楚，医疗废物不得混入生活垃圾。
12.2 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”； 耐药菌病人用过的被服单独装入黄色袋并标注。
12.3 包装、封口、标识、交接、存放、运送等环节规范；登记本记录规范，签名交接及时。
总分：
需要解决问题
指导意见
持续改进
R4N奮褃;Sb?ed
1.00
2.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
2.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
1.00
|
|
